需經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定，持有相關(guān)病歷材料。

在2025年，臨沂市的參保人員若需辦理門診慢特病（即特殊病種）待遇，必須滿足特定的病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。參保人所患疾病需在臨沂市公布的門診慢特病病種目錄內(nèi)，通常包括需要長期在門診治療、病情嚴(yán)重且醫(yī)療費用較高的慢性或特殊疾病。申請資格主要面向參加臨沂市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。符合條件的參保人，需通過規(guī)定的流程完成待遇認(rèn)定，并選定定點醫(yī)療機構(gòu)進行就醫(yī)結(jié)算，才能享受相應(yīng)的門診費用報銷待遇。

（一）核心申請條件

1. 參保狀態(tài)要求 申請人必須是臨沂市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的正常參保人員，且處于有效的繳費狀態(tài)。這是享受包括門診慢特病在內(nèi)的各項醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)前提。

2. 病種范圍要求 申請的疾病必須屬于臨沂市現(xiàn)行的門診慢特病病種目錄。根據(jù)公開信息，該目錄包含門診慢性病、門診特殊病及門診藥品單獨支付病種等多個類別，總計達89種 。具體病種如高血壓及其并發(fā)癥、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、帕金森病、運動神經(jīng)元病等 。只有目錄內(nèi)的病種才能申請認(rèn)定。

3. 醫(yī)學(xué)認(rèn)定要求 申請認(rèn)定需要提供充分的醫(yī)學(xué)證明材料，通常要求提供與申報病種相關(guān)的、近兩年內(nèi)在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的住院病歷復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院公章）或規(guī)范的門診病歷、檢查檢驗報告等，以證明病情的嚴(yán)重性和長期性 。

（二）認(rèn)定與管理流程

1. 待遇認(rèn)定流程 參保人可通過線上或線下兩種途徑辦理門診慢特病病種待遇認(rèn)定。線上可登錄“臨沂市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)的“一窗通”網(wǎng)上服務(wù)大廳進行申請 ；線下則需攜帶身份證、社?？巴暾牟v材料，前往具備認(rèn)定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場辦理。

2. 定點醫(yī)療機構(gòu)選擇 自2025年1月1日起，臨沂市實行門診慢特病定點管理制度 。這意味著，參保人在完成病種認(rèn)定后，必須在臨沂市范圍內(nèi)選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為其該病種的慢特病定點 。一個病種限選一家定點，若認(rèn)定多個病種，可分別選擇不同的定點機構(gòu)，但總數(shù)有限制 。未在規(guī)定時間內(nèi)（2025年為3月31日前）完成選擇，將影響后續(xù)的醫(yī)療費用結(jié)算 。

3. 年度變更規(guī)定 在一個自然年度內(nèi)，每個認(rèn)定的病種可以自主變更一次慢特病定點?？紤]到2025年是實施新政策的第一年，對于有特殊原因確需變更的參保人，可提出申請，經(jīng)審核后可增加定點機構(gòu) 。

（三）病種與待遇對比

下表對比了臨沂市門診慢特病中不同類別病種的特點：

綜合來看，2025年在臨沂辦理特殊病種（即門診慢特病）的關(guān)鍵在于，所患疾病需符合市公布的病種目錄，并能提供有效的醫(yī)學(xué)證明。參保人必須通過正規(guī)渠道完成待遇認(rèn)定，并及時選定定點醫(yī)療機構(gòu)，這是享受門診費用報銷待遇的必要條件。整個流程強調(diào)了定點管理的重要性，旨在規(guī)范服務(wù)，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫袑崪p輕參保人員因患長期慢性或嚴(yán)重疾病帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。