參保連續(xù)繳費(fèi)滿3年且病種符合《甘肅省門診特殊病種目錄》
申請門診特殊病種需滿足參保狀態(tài)有效、病種范圍符合省級規(guī)定、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷明確、材料完整且通過審核四大核心條件。具體要求涵蓋參保年限、病種類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)及材料規(guī)范性，申請人需按流程提交證明文件并經(jīng)醫(yī)保部門復(fù)核。
（一）參保條件
繳費(fèi)年限要求
職工醫(yī)保：連續(xù)參保繳費(fèi)滿3年，中斷后補(bǔ)繳年限不計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)時間。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：累計(jì)參保繳費(fèi)滿1年，且申請時處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
特殊群體（如低保對象、優(yōu)撫人員）可放寬至參保即申，但需提供身份證明。
參保狀態(tài)有效性
申請時未處于醫(yī)保待遇暫停或終止期，無欠費(fèi)記錄。
退休人員需已完成醫(yī)保退休認(rèn)定，且無需繼續(xù)繳費(fèi)。
（二）病種范圍
省級目錄覆蓋病種
慢性病類：如糖尿病（并發(fā)癥）、高血壓（III期）、慢性阻塞性肺病等。
重大疾病類：如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病等。
罕見病類：如戈謝病、苯丙酮尿癥等，需附基因檢測報(bào)告。
診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)
初診證明須由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，加蓋醫(yī)保專用章。
病種診斷需符合《甘肅省門診特殊病種目錄》中的臨床標(biāo)準(zhǔn)，如病史年限、檢驗(yàn)指標(biāo)等。
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇
須在武威市醫(yī)保局備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，跨市就醫(yī)需提前辦理異地備案。
同一病種僅限一家機(jī)構(gòu)申報(bào)，變更機(jī)構(gòu)需重新審核。
處方與用藥規(guī)范
處方需明確標(biāo)注病種名稱及關(guān)聯(lián)用藥，超范圍用藥不納入報(bào)銷。
藥品需在醫(yī)保目錄內(nèi)，單價(jià)超限需附醫(yī)生合理性說明。
（四）申請材料
| 材料類型 | 職工醫(yī)保要求 | 居民醫(yī)保要求 | 常見問題示例 |
|---|---|---|---|
| 診斷證明 | 二級以上醫(yī)院出具，3個月內(nèi)有效 | 社區(qū)醫(yī)院及以上出具，6個月內(nèi)有效 | 未加蓋醫(yī)保公章或日期超期 |
| 病歷資料 | 住院病歷+近3個月門診記錄 | 門診病歷+檢驗(yàn)報(bào)告單 | 缺乏連續(xù)治療記錄 |
| 身份證明 | 身份證+社保卡原件 | 戶口本+醫(yī)保電子憑證 | 證件信息與參保信息不一致 |
| 特殊病種附加材料 | 基因檢測報(bào)告（罕見病） | 病理報(bào)告（腫瘤類） | 未提供目錄要求的專項(xiàng)證明 |
（五）審核流程
初審與受理
醫(yī)療機(jī)構(gòu)在5個工作日內(nèi)核對材料完整性，不符合要求需一次性告知補(bǔ)正。
受理后生成申請編號，可通過醫(yī)保局官網(wǎng)查詢進(jìn)度。
專家評審
醫(yī)保專家組對病種合規(guī)性、治療必要性進(jìn)行復(fù)核，耗時約7個工作日。
未通過評審者可補(bǔ)充材料后再次申請，限2次機(jī)會。
公示與生效
通過名單在武威市政務(wù)平臺公示5日，無異議后次月起享受待遇。
未通過者需書面告知原因，可申請復(fù)核。
門診特殊病種待遇有效期為2年，期滿需重新申請。政策可能根據(jù)省級目錄調(diào)整動態(tài)變化，建議定期通過“甘肅醫(yī)保個人網(wǎng)”或屬地醫(yī)保服務(wù)窗口獲取最新信息。
