參加青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)且患有規(guī)定門特病種的參保人員
2025年青海西寧可辦理門診特殊病慢性?。ㄩT特病）的群體主要為西寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，需經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并符合省級(jí)醫(yī)保目錄中的疾病范圍與臨床標(biāo)準(zhǔn)。
一、辦理對(duì)象與條件
參保身份要求
- 職工醫(yī)保：在崗職工、退休人員及靈活就業(yè)參保者。
- 居民醫(yī)保：農(nóng)村戶籍居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及學(xué)生兒童。
表：參保類型對(duì)比
| 參保類型 | 覆蓋人群 | 繳費(fèi)方式 |
|--------------------|----------------------------|----------------------|
| 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 企業(yè)/機(jī)關(guān)在職及退休人員 | 單位與個(gè)人共同繳納 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 無固定職業(yè)居民、學(xué)生等 | 個(gè)人年度定額繳納 |
病種范圍
涵蓋惡性腫瘤、終末期腎病、嚴(yán)重精神障礙等32類疾?。ㄒ罁?jù)《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病管理辦法》）。需提供二級(jí)以上醫(yī)院的診斷證明及病理報(bào)告。臨床標(biāo)準(zhǔn)
疾病需達(dá)到慢性持續(xù)期或重癥階段，例如：糖尿病需合并并發(fā)癥，高血壓需Ⅲ級(jí)伴器官損傷。
二、辦理流程與材料
申請(qǐng)步驟
- 步驟1：持身份證、醫(yī)保卡及病歷資料至西寧醫(yī)保經(jīng)辦窗口（如市民中心）領(lǐng)取申請(qǐng)表。
- 步驟2：由三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師填寫病情鑒定意見并蓋章。
- 步驟3：提交至區(qū)/縣醫(yī)保局審核，20個(gè)工作日內(nèi)核發(fā)門特病證。
待遇生效時(shí)間
審核通過后次月享受待遇，有效期通常為1-3年，期滿需重新鑒定。
三、待遇政策與限額
表：2025年門特病醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)（以西寧市為例）
| 病種類型 | 年度支付限額（元） | 報(bào)銷比例 | 個(gè)人自付比例 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤放化療 | 50,000 | 85% | 15% |
| 慢性腎衰竭透析 | 60,000 | 90% | 10% |
| 糖尿?。ㄖ匕Y） | 8,000 | 80% | 20% |
| 嚴(yán)重精神障礙 | 10,000 | 90% | 10% |
注：職工醫(yī)保報(bào)銷比例高于居民醫(yī)保5%-10%，具體以當(dāng)年青海醫(yī)保局公告為準(zhǔn)。
四、特殊情形處理
- 跨省異地辦理：備案至國(guó)家異地就醫(yī)平臺(tái)，結(jié)算時(shí)直接減免費(fèi)用。
- 斷繳續(xù)保：醫(yī)保中斷不超過3個(gè)月可補(bǔ)繳后恢復(fù)待遇；超期則需重新參保滿6個(gè)月。
門特病政策旨在減輕參保群眾長(zhǎng)期門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，2025年西寧將持續(xù)優(yōu)化病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算服務(wù)效率。參保人需及時(shí)關(guān)注青海醫(yī)保微信公眾號(hào)或各區(qū)政務(wù)大廳發(fā)布的動(dòng)態(tài)，確保權(quán)益精準(zhǔn)落實(shí)。