需滿足：參保滿1年、確診特定病種、提交規(guī)范診斷材料。

2025年云南迪慶申請門診慢特病需滿足基本醫(yī)保參保、確診規(guī)定病種、提交二級及以上醫(yī)院診斷證明等條件，備案后即可享受門診報銷待遇，報銷比例和限額因病種類型和參保類別而異。

一、申請資格

1. 參保要求

   • 申請人須為迪慶州基本醫(yī)療保險參保人（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保），且參保狀態(tài)正常，無欠費或中斷。新參保或補繳需經(jīng)過待遇等待期方可申請。
   • 異地參保人員在迪慶州就醫(yī)需先完成異地就醫(yī)備案。

2. 病種范圍

   • 門診特殊病共30種，包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、高血壓III期、糖尿?。úl(fā)癥）、冠心病、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、重癥肌無力、肝豆狀核變性、視神經(jīng)脊髓炎、脊髓性肌萎縮癥、普拉達—威利綜合征、特納綜合征、兒童中樞性性早熟等。
   • 門診慢性病共23種，包括：冠心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、腦血管意外后遺癥、高血壓II-III級、肝硬化、慢性活動性肝炎、糖尿病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機能亢進（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、精神病等。
   • 具體病種以迪慶州醫(yī)保部門最新公布為準。

3. 診斷標準

   需由二級及以上公立醫(yī)院主治及以上醫(yī)師出具疾病診斷證明書，并附住院病歷、檢查報告等醫(yī)學(xué)材料，證明所患疾病符合病種認定標準。

二、申請流程

1. 材料準備

   • 本人有效身份證件（身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證）。
   • 二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書、住院病歷或門診病歷、相關(guān)檢查化驗報告等。
   • 填寫《云南省特殊病慢性病門診待遇申請表》（部分醫(yī)院可現(xiàn)場填寫）。

2. 提交方式

   • 線下：攜帶材料到迪慶州人民醫(yī)院、迪慶州藏醫(yī)院及各縣（市）人民醫(yī)院等定點醫(yī)院的慢特病備案管理科室申請。
   • 線上：通過“云南醫(yī)保”微信/支付寶小程序、“云南省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”、“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”等提交電子材料。

3. 審核備案

   • 醫(yī)院或醫(yī)保部門審核材料，符合條件的錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，生成《云南省特殊病慢性病門診待遇申請情況告知書》。
   • 備案成功后，即時生效，可在省內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)享受門診慢特病報銷待遇。

三、待遇標準

1. 報銷比例

   • 門診特殊病：居民醫(yī)保起付線800元（部分病種1200元），報銷比例70%（重性精神病、透析報銷90%）；職工醫(yī)保按住院比例報銷，起付線由統(tǒng)籌區(qū)確定。
   • 門診慢性病：居民醫(yī)保無起付線，報銷比例60%；職工醫(yī)保起付線約300元，報銷比例80%。

2. 支付限額

   • 門診特殊病：與住院年度最高支付限額合并計算（居民醫(yī)保約15萬元，職工醫(yī)保更高）。
   • 門診慢性病：居民醫(yī)保單病種3000元，每增加一病種+1000元，年度最高5000元；職工醫(yī)保單病種約2000元，年度最高5000元。

3. 異地就醫(yī)

   • 省內(nèi)異地：備案后直接結(jié)算，執(zhí)行參保地待遇。
   • 跨省異地：僅限高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療5種病種，需提前備案。

四、特殊政策

1. “兩病”專項保障

   未達慢特病標準的高血壓、糖尿病患者，可享基層醫(yī)療機構(gòu)購藥90%報銷（集采藥）或50%報銷（非集采藥），年度限額600元。

2. 談判藥品

   國家談判藥每年一次起付線1200元，報銷比例70%，限額與住院合并。

3. 康復(fù)項目

   運動療法、言語訓(xùn)練等29項康復(fù)項目納入醫(yī)保，每年最長支付90天。

門診慢特病政策旨在減輕長期門診患者負擔，迪慶州持續(xù)優(yōu)化備案流程、擴大病種范圍、提高報銷水平，參保人應(yīng)及時備案、規(guī)范就醫(yī)，充分享受醫(yī)保待遇。