無需單獨(dú)申請，直接享受待遇
廈門市自2025年起實(shí)行全病種費(fèi)用保障型門診統(tǒng)籌制度，參保人員無需單獨(dú)申請門診特殊病種（門特?。┵Y格認(rèn)定，可直接憑醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>在全市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受門診報(bào)銷待遇。
一、核心政策要點(diǎn)
1. 適用范圍
- 參保要求：廈門市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保正常參保繳費(fèi)人員。
- 病種覆蓋：不區(qū)分具體病種，所有門診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用均納入保障范圍（含惡性腫瘤、尿毒癥、高血壓、糖尿病等慢性病及特殊疾病）。
2. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 參保類型 | 門診報(bào)銷比例 | 年度綜合保障額度（門診+住院共用） |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85% | 120萬元 |
| 居民醫(yī)保 | 50% | 60萬元 |
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜：在基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國家基本藥物時，免收起付線且報(bào)銷比例提高5%-10%。
二、就醫(yī)與結(jié)算流程
1. 本地就醫(yī)
- 直接結(jié)算：在廈門市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診時，憑醫(yī)保電子憑證或社保卡實(shí)時結(jié)算，無需事后報(bào)銷。
- 材料要求：無需額外提供診斷證明或病種認(rèn)定材料，系統(tǒng)自動按門診統(tǒng)籌政策結(jié)算。
2. 異地就醫(yī)
- 跨省備案：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或“閩政通”APP辦理異地就醫(yī)備案，備案生效后可在省外開通服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 報(bào)銷規(guī)則：執(zhí)行廈門市醫(yī)保政策，職工醫(yī)保報(bào)銷85%，居民醫(yī)保報(bào)銷50%，與本地待遇一致。
三、注意事項(xiàng)
- 費(fèi)用范圍：僅報(bào)銷符合《廈門市基本醫(yī)療保險藥品目錄》《診療項(xiàng)目管理辦法》的合規(guī)費(fèi)用，自費(fèi)藥品及項(xiàng)目需個人承擔(dān)。
- 結(jié)算故障處理：因系統(tǒng)故障無法實(shí)時結(jié)算的，可在費(fèi)用發(fā)生當(dāng)月后3個月內(nèi)，通過“廈門醫(yī)療保障”微信公眾號或各區(qū)政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口申請手工報(bào)銷。
- 政策咨詢：撥打0592-12345轉(zhuǎn)醫(yī)保專線，或通過“廈門醫(yī)療保障”微信公眾號查詢最新政策。
廈門市通過簡化流程、取消病種限制，實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)療費(fèi)用“免申即享”，切實(shí)減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。參保人員可直接憑醫(yī)保憑證在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)享受高比例報(bào)銷，無需額外辦理門特病認(rèn)定手續(xù)。
