約30種重大疾病及慢性病
2025年，湖南湘西土家族苗族自治州參保人員可申請(qǐng)門診特殊病種（門特）的疾病范圍涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭、血友病等約30類病種，具體以湘西州醫(yī)療保障局當(dāng)年發(fā)布的《門診特殊病種目錄》為準(zhǔn)。
一、門特病種范圍
重大疾病類
- 惡性腫瘤（含白血病）：需提供病理診斷報(bào)告。
- 器官移植術(shù)后：包括腎、肝、骨髓等移植，需手術(shù)證明。
- 血友病：需凝血因子活性檢測(cè)報(bào)告。
慢性病及罕見病類
- 慢性腎功能衰竭：需透析或藥物治療記錄。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且處于活動(dòng)期。
- 再生障礙性貧血：需骨髓象檢查報(bào)告。
地方高發(fā)疾病補(bǔ)充
病種名稱 主要癥狀 申請(qǐng)條件 重癥精神疾病 精神分裂癥、雙相情感障礙 三級(jí)醫(yī)院精神科確診證明 肺結(jié)核 活動(dòng)性肺結(jié)核 痰涂片或分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性 慢性肝炎 肝硬化、肝纖維化 肝功能持續(xù)異常超6個(gè)月
二、申請(qǐng)條件與流程
基本條件
- 參保狀態(tài)：湘西州基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保人員。
- 診斷機(jī)構(gòu)：二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具確診證明。
- 病情標(biāo)準(zhǔn)：符合《湖南省門診特殊病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》。
申請(qǐng)材料
- 身份證明：社保卡、身份證復(fù)印件。
- 醫(yī)療文件：病歷摘要、檢查報(bào)告、診斷書（加蓋醫(yī)院公章）。
- 申請(qǐng)表：《門特待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)?。?。
審批流程
步驟 辦理主體 時(shí)限 關(guān)鍵事項(xiàng) 提交材料 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/td> 3個(gè)工作日內(nèi) 材料完整性審核 專家復(fù)審 州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 15個(gè)工作日內(nèi) 組織醫(yī)療專家評(píng)估病情 結(jié)果通知 短信/社區(qū)公示 5個(gè)工作日內(nèi) 通過者發(fā)放《門特就醫(yī)證》
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：85%（目錄內(nèi)費(fèi)用）。
- 居民醫(yī)保：70%（目錄內(nèi)費(fèi)用）。
支付限額
病種類型 年度限額（元） 特殊說明 惡性腫瘤 80,000 靶向治療單獨(dú)計(jì)算限額 慢性腎衰透析 60,000 含透析液及耗材 高血壓并發(fā)癥 5,000 限腦卒中、心肌梗死等重癥
門特政策旨在減輕參?；颊唛L(zhǎng)期門診治療負(fù)擔(dān)，但具體病種目錄與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)可能因醫(yī)保基金運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。2025年，湘西州參保人員需通過州醫(yī)療保障局官網(wǎng)或社區(qū)服務(wù)中心獲取最新目錄，確保及時(shí)享受待遇。
