38種
2025年新疆阿克蘇地區(qū)納入門診特殊病種（門特）管理的疾病共38種，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、器官移植術(shù)后、罕見病等類型，參保人員需符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件并提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明，通過線上或線下渠道申請(qǐng)認(rèn)定后，可享受門診費(fèi)用高比例報(bào)銷及年度支付限額保障。
一、病種分類與保障標(biāo)準(zhǔn)
1. 主要病種類別及代表病種
| 病種類別 | 代表病種 | 年度支付限額（元） | 備注 |
|---|
| 惡性腫瘤 | 肺癌、胃癌、白血病 | 150,000 | 含靶向治療、放化療 |
| 慢性病 | 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓（Ⅱ期及以上） | 8,000 | 需提供并發(fā)癥診斷證明 |
| 器官移植 | 腎移植術(shù)后抗排異治療 | 200,000 | 含抗排異藥物 |
| 罕見病 | 血友病 | 300,000 | 需特殊審批 |
| 其他重癥 | 尿毒癥透析、肝硬化失代償期 | 60,000-100,000 | 按治療方式差異化設(shè)定 |
2. 新增與特殊政策病種
- 免申即享病種：器官移植術(shù)后、白血病、惡性腫瘤，出院后由醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)認(rèn)定，待遇追溯至確診日。
- 新增病種：兒童孤獨(dú)癥、肺動(dòng)脈高壓、阿爾茨海默?。甓认揞~6,000元），需提供專項(xiàng)檢查報(bào)告。
二、申請(qǐng)條件與辦理流程
1. 申請(qǐng)條件
- 參保資格：阿克蘇地區(qū)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，參保狀態(tài)正常；異地參保需辦理異地就醫(yī)備案。
- 診斷要求：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具診斷證明，慢性病需提供近3個(gè)月并發(fā)癥檢查報(bào)告（如糖尿病需血糖監(jiān)測(cè)記錄）。
2. 線上辦理流程
| 步驟 | 操作平臺(tái) | 材料要求 | 辦理時(shí)限 |
|---|
| 平臺(tái)選擇 | 阿克蘇醫(yī)保APP、微信小程序 | 首頁“門特申請(qǐng)”模塊 | 即時(shí) |
| 材料上傳 | 身份證、醫(yī)保電子憑證、診斷證明 | JPG/PDF格式，單文件≤5MB | 1個(gè)工作日 |
| 審核查詢 | 系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)接醫(yī)保數(shù)據(jù)庫 | 專家評(píng)審2工作日，結(jié)果短信通知 | 3個(gè)工作日 |
3. 線下辦理渠道
- 辦理地點(diǎn)：阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院等門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)醫(yī)保科。
- 所需材料：紙質(zhì)病歷、《門診特殊病種審批表》、近期檢查報(bào)告（需病案室蓋章）。
三、待遇享受與管理規(guī)范
1. 報(bào)銷比例與結(jié)算方式
| 醫(yī)保類型 | 門診報(bào)銷比例 | 住院疊加報(bào)銷 | 異地就醫(yī)政策 |
|---|
| 職工醫(yī)保 | 85%-97% | 大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷（超1.5萬元） | 備案后比例同本地，未備案降10%-15% |
| 居民醫(yī)保 | 70%-80% | 年度限額內(nèi)全額納入大病保險(xiǎn) | 需提前通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”備案 |
2. 后續(xù)管理要求
- 年審規(guī)定：慢性病種需每年12月前完成線上年審，提供最新檢查報(bào)告。
- 定點(diǎn)變更：異地居住人員可通過“異地門特備案”功能調(diào)整就醫(yī)地，最多選定3家定點(diǎn)醫(yī)院。
- 違規(guī)處理：超目錄用藥、未備案異地就醫(yī)，費(fèi)用全額自費(fèi)且不計(jì)入年度限額。
參保人員可通過0997-12393醫(yī)保熱線或“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”實(shí)時(shí)查詢病種目錄、辦理進(jìn)度及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單，確保待遇及時(shí)享受。政策執(zhí)行中以地區(qū)醫(yī)保局最新通知為準(zhǔn)，建議定期關(guān)注官方渠道更新。
