68種病種，職工醫(yī)保正常參保，城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保滿2年
2025年甘肅天水門診特殊病種申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)和病種范圍兩大核心條件：職工醫(yī)保參保人員需正常繳費(fèi)且所患疾病符合68種病種目錄；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員需連續(xù)繳費(fèi)滿2年，并經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診。
一、參保與病種條件
參保狀態(tài)要求
- 職工醫(yī)保：正常參保且處于繳費(fèi)狀態(tài)，無連續(xù)繳費(fèi)年限限制。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：連續(xù)參保滿2年，中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳不計(jì)入連續(xù)年限。
病種范圍與分類
全市統(tǒng)一執(zhí)行68種門診慢特病病種目錄，分為以下類別：病種類別 代表病種 職工年度報(bào)銷限額 居民年度報(bào)銷限額 認(rèn)定需提供材料 Ⅰ類（重大疾病） 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異 8萬元 6萬元 病理報(bào)告、手術(shù)記錄、住院病歷 Ⅱ類（慢性病） 糖尿病、高血壓、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 5000元 3000元 近1年門診病歷、用藥記錄、檢查報(bào)告 新增病種 風(fēng)濕性心臟病、肺動(dòng)脈高壓 按Ⅰ類/Ⅱ類標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 按Ⅰ類/Ⅱ類標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明 注：多病種申報(bào)最多可同時(shí)申請(qǐng)2種，待遇按“最高病種限額+500元定額”疊加。
二、申請(qǐng)材料與流程
核心材料清單
- 基礎(chǔ)身份證明：身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件。
- 醫(yī)療證明：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（加蓋公章）、近2年病歷、檢查報(bào)告（如CT、病理結(jié)果等）。
- 申請(qǐng)表：《天水市門診慢特病申報(bào)認(rèn)定表》（醫(yī)院醫(yī)?？苹蚬倬W(wǎng)下載）。
辦理渠道
- 線上辦理：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或“甘肅醫(yī)保小程序”上傳材料，5-10個(gè)工作日反饋結(jié)果。
- 線下辦理：
- 定點(diǎn)醫(yī)院直辦：在市一院、市二院等二級(jí)及以上醫(yī)院就診時(shí)，由主治醫(yī)師填寫認(rèn)定表并現(xiàn)場(chǎng)提交。
- 基層代辦：城鄉(xiāng)居民可委托戶籍所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院提交材料。
三、待遇與動(dòng)態(tài)管理
報(bào)銷比例與結(jié)算
- 職工醫(yī)保：Ⅰ類病種報(bào)銷90%，Ⅱ類報(bào)銷85%；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：Ⅰ類報(bào)銷80%，Ⅱ類報(bào)銷70%；
- 結(jié)算方式：持社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)減免自付部分。
復(fù)審與變更
- 復(fù)審周期：惡性腫瘤等Ⅰ類病種5年復(fù)審1次，糖尿病等Ⅱ類病種每年復(fù)審。
- 病種變更：新增或更換病種需重新提交申請(qǐng)，原病種待遇自動(dòng)終止。
2025年天水門診特殊病種政策通過統(tǒng)一病種目錄、簡化流程和提升報(bào)銷比例，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。符合條件的參保人員可通過線上或線下渠道申請(qǐng)，確保材料真實(shí)完整以避免審核延誤。政策咨詢可撥打醫(yī)保專線0938-8307156。