30種
2025年云南迪慶州基本醫(yī)療保險門診特殊病保障范圍涵蓋30種重大疾病，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療等重大疾病，以及多種罕見病和兒童特殊疾病，參?；颊呓?jīng)確診備案后可享受相應醫(yī)保報銷待遇，有效減輕患者醫(yī)療費用負擔。
一、門診特殊病保障范圍
惡性腫瘤惡性腫瘤包括各種癌腫及肉瘤等惡性腫瘤疾病，患者需提供病理診斷證明，經(jīng)定點醫(yī)療機構確診后可申請門診特殊病待遇，醫(yī)保報銷比例較高，年度支付限額與住院最高支付限額合并計算。
慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭患者包括需要長期透析治療的尿毒癥患者，此類疾病不設起付線，報銷比例高達90%，透析費用納入門診特殊病保障范圍，極大減輕患者經(jīng)濟負擔。
器官移植術后抗排異治療器官移植術后患者需長期服用抗排異藥物，相關藥品費用納入門診特殊病保障，報銷比例按住院標準執(zhí)行，年度支付限額與住院最高支付限額合并計算。
血液系統(tǒng)疾病 包括再生障礙性貧血、地中海貧血、血友病等血液系統(tǒng)疾病，患者需定期輸血或使用特殊藥物治療，門診費用可享受特殊病待遇，報銷比例較高。
神經(jīng)系統(tǒng)疾病 包括帕金森氏病、重癥肌無力、運動神經(jīng)元病、多發(fā)性硬化等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，患者需長期用藥控制病情，門診特殊病保障有效減輕患者用藥負擔。
精神疾病重性精神病包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等，此類疾病不設起付線，報銷比例達90%。
兒童特殊疾病 包括兒童生長發(fā)育障礙（生長激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、兒童中樞性性早熟、特納綜合征、普拉達—威利綜合征等，兒童患者可享受門診特殊病待遇。
自身免疫性疾病 包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化（含系統(tǒng)性硬化病相關間質(zhì)性肺疾病SSC—ILD）、特發(fā)性炎性肌病等，門診治療費用納入特殊病保障范圍。
消化系統(tǒng)疾病克羅恩病是一種慢性炎癥性腸病，患者需長期治療，門診費用可享受特殊病待遇，報銷比例按住院標準執(zhí)行。
呼吸系統(tǒng)疾病 包括特發(fā)性肺纖維化（IPF）、耐藥肺結核等，門診治療費用納入特殊病保障，報銷比例較高。
罕見病 包括脊髓性肌萎縮癥、肝豆狀核變性、視神經(jīng)脊髓炎等罕見病，此類疾病治療費用高昂，納入門診特殊病保障后，患者負擔大幅減輕。
其他特殊疾病 包括新冠肺炎出院患者門診康復、艾滋病抗病毒治療等，門診康復和抗病毒治療費用納入特殊病保障范圍。
二、門診特殊病申請流程
申請條件參保人員需參加迪慶州基本醫(yī)療保險，經(jīng)定點醫(yī)療機構確診為門診特殊病病種范圍內(nèi)疾病，方可申請門診特殊病待遇。
申請材料患者需提供身份證、醫(yī)保卡、定點醫(yī)療機構出具的疾病診斷證明書、相關檢查報告等材料。
申請流程參保人到符合條件的定點醫(yī)療機構就診確診—由接診醫(yī)師開具出院證或診斷證明—患者或家屬攜帶診斷證明書到醫(yī)院慢特病備案管理科室申請備案—工作人員審核后在醫(yī)保信息系統(tǒng)進行病種登記—生成"云南省特殊病慢性病門診待遇申請情況告知書"返還參保人—完成備案。
辦理時限 迪慶州已將門診特慢病辦件時限由5個工作日調(diào)整為即時辦結，患者提交材料后可立即享受門診特殊病待遇。
三、門診特殊病待遇標準
起付標準一般門診特殊病：起付線為800元（脊髓性肌萎縮癥等6種新增疾病起付線為1200元）。 重性精神病和慢性腎功能衰竭的門診透析：不設起付線。
報銷比例一般門診特殊病：政策范圍內(nèi)醫(yī)?；?strong>支付比例為70%。 重性精神病和慢性腎功能衰竭的門診透析：政策范圍內(nèi)醫(yī)保基金支付比例為90%。
支付限額門診特殊病統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院最高支付限額合并計算，不單獨設限。
異地就醫(yī)省內(nèi)異地就醫(yī)：迪慶州已進行門診慢特病備案的參保人在省內(nèi)開通異地門診慢特病結算功能的定點醫(yī)療機構就診，相應病種的合規(guī)診療費用都可享受本州的門診慢特病待遇報銷政策。 跨省異地就醫(yī)：納入跨省異地直接結算的慢特病病種有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療。
門診特殊病與門診慢性病待遇對比表：
對比項目 | 門診特殊病 | 門診慢性病 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 30種 | 23種 |
起付標準 | 800元（特殊病種1200元） | 不設起付標準 |
報銷比例 | 70%（特殊病種90%） | 60% |
支付限額 | 與住院最高支付限額合并計算 | 單一病種3000元，多病種最高5000元 |
適用人群 | 患重大疾病、罕見病患者 | 患慢性疾病需長期治療患者 |
備案機構 | 三級定點醫(yī)療機構 | 二級及以上定點醫(yī)療機構 |
復審要求 | 取消復審規(guī)定 | 取消復審規(guī)定 |
常見門診特殊病病種治療費用及報銷情況表：
病種名稱 | 年均治療費用(元) | 報銷比例 | 年自付費用(元) | 主要治療方式 |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 50000-100000 | 70% | 15000-30000 | 化療、靶向治療、免疫治療 |
慢性腎功能衰竭 | 80000-120000 | 90% | 8000-12000 | 透析治療 |
器官移植術后 | 60000-100000 | 70% | 18000-30000 | 抗排異藥物治療 |
血友病 | 100000-200000 | 70% | 30000-60000 | 凝血因子替代治療 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 30000-60000 | 70% | 9000-18000 | 免疫抑制劑治療 |
帕金森氏病 | 20000-40000 | 70% | 6000-12000 | 多巴胺能藥物治療 |
重癥肌無力 | 30000-50000 | 70% | 9000-15000 | 膽堿酯酶抑制劑治療 |
脊髓性肌萎縮癥 | 1000000-2000000 | 70% | 300000-600000 | 基因治療、藥物治療 |
迪慶州門診特殊病政策的不斷完善，體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度對重大疾病患者的關懷，通過將30種特殊疾病納入門診保障范圍，提高報銷比例，簡化申請流程，取消復審規(guī)定，有效減輕了患者特別是罕見病患者和兒童患者的醫(yī)療費用負擔，讓參保群眾能夠及時獲得必要的醫(yī)療服務，切實提升了醫(yī)療保障的公平性和可及性，為健康迪慶建設提供了有力支撐。