24種特殊病種，需提供3類核心材料，經(jīng)2級審核認定，20個工作日內(nèi)可完成辦理。
2025年云南大理辦理門診特殊病種（簡稱“門特”）需滿足參保狀態(tài)正常、符合病種認定標(biāo)準(zhǔn)，并提交身份證明、完整病歷資料及診斷證明等材料，通過線上或線下渠道提交申請，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)初審與醫(yī)保部門復(fù)審后，即可享受門診報銷待遇，報銷比例與住院一致，部分病種無起付線且報銷比例達90%。
一、申請條件
參保資格
- 申請人須為大理州職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人，且參保狀態(tài)正常，無欠費、中斷等情況。
- 若為代辦申請，需提供代辦人身份證明及授權(quán)委托材料。
病種范圍
- 2024年8月起，云南省門特病種增至30種，原有17種基礎(chǔ)上新增13種，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、地中海貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無力、運動神經(jīng)元病、重性精神病、兒童生長發(fā)育障礙、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核、新冠肺炎康復(fù)治療、艾滋病抗病毒治療等。
- 2023年后新增克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化、多發(fā)性硬化、特發(fā)性炎性肌病、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化（含SSc-ILD）。
- 2024年新增脊髓性肌萎縮癥、普拉達—威利綜合征、特納綜合征、兒童中樞性性早熟、肝豆?fàn)詈俗冃?、視神?jīng)脊髓炎。
- 具體病種以最新醫(yī)保局公布目錄為準(zhǔn)。
認定標(biāo)準(zhǔn)
- 須經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)、主治及以上醫(yī)師診斷，符合全省統(tǒng)一的門特認定標(biāo)準(zhǔn)。
- 部分病種需提供病理報告、基因檢測、影像學(xué)檢查等?？谱C明。
二、辦理材料
基礎(chǔ)材料
- 申請人身份證或社?？?醫(yī)保電子憑證原件及復(fù)印件。
- 代辦人身份證及授權(quán)委托書（如代辦）。
- 《門診特殊病種待遇認定申請表》（可線上下載或現(xiàn)場領(lǐng)?。?。
病情證明材料
- 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章）。
- 近一年內(nèi)住院病歷或門診病歷完整資料（含首頁、出入院記錄、手術(shù)記錄等）。
- 與申報病種相關(guān)的檢查、化驗、病理報告等（如CT、MRI、血液檢測、基因檢測等）。
補充說明
- 病歷資料需真實、完整、連續(xù)，能充分佐證所申報病種。
- 部分罕見病、兒童病種需額外提供出生證明、家族病史等輔助材料。
材料類別 | 具體內(nèi)容 | 注意事項 |
|---|---|---|
身份證明 | 身份證、社保卡/醫(yī)保電子憑證 | 原件及復(fù)印件，代辦需授權(quán)書 |
申請表格 | 《門診特殊病種待遇認定申請表》 | 可線上下載或醫(yī)保窗口領(lǐng)取 |
診斷證明 | 二級及以上醫(yī)院診斷證明書 | 需醫(yī)院公章，醫(yī)師簽名 |
病歷資料 | 住院/門診病歷首頁、出入院記錄、手術(shù)記錄等 | 近一年內(nèi)，連續(xù)完整 |
檢查報告 | CT、MRI、血液、病理、基因檢測等 | 與申報病種直接相關(guān) |
三、辦理流程
申請渠道
- 線上渠道：登錄“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦颉⒃颇鲜♂t(yī)保局官網(wǎng)、云南省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP，選擇“門慢門特申報”，按提示填寫信息并上傳材料。
- 線下渠道：前往大理州各縣市醫(yī)保經(jīng)辦窗口、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站或政務(wù)大廳醫(yī)保窗口提交紙質(zhì)材料。
審核流程
- 初審：由定點醫(yī)療機構(gòu)專科醫(yī)師審核材料，確認是否符合病種標(biāo)準(zhǔn)，3個工作日內(nèi)完成。
- 復(fù)審：由醫(yī)保部門或指定專家對初審結(jié)果復(fù)核，7個工作日內(nèi)完成。
- 結(jié)果查詢：申請?zhí)峤?strong>20個工作日后，可通過原渠道查詢認定結(jié)果。
待遇生效
- 認定通過后，門特待遇即時生效，可在定點醫(yī)療機構(gòu)門診享受報銷。
- 無需定期復(fù)審，部分病種如病情變化需重新認定。
辦理環(huán)節(jié) | 辦理方式 | 所需時間 | 注意事項 |
|---|---|---|---|
申請?zhí)峤?/p> | 線上/線下 | 即時 | 材料需完整、真實 |
初審 | 定點醫(yī)院醫(yī)師 | 3個工作日 | 可能要求補充檢查或材料 |
復(fù)審 | 醫(yī)保部門/專家 | 7個工作日 | 結(jié)果可線上查詢或短信通知 |
結(jié)果查詢 | 線上/原渠道 | 20個工作日內(nèi) | 通過后待遇即時生效 |
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報銷比例
- 職工醫(yī)保：報銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)，一般為70%~90%。
- 居民醫(yī)保：報銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)，一般為50%~80%。
- 慢性腎功能衰竭、重性精神病：無起付線，報銷比例90%。
起付線與限額
- 起付線：按三級醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（年度內(nèi)僅支付一次），與住院分開計算。
- 年度限額：與住院年度最高支付限額合并計算，不單獨設(shè)限。
就醫(yī)管理
- 職工醫(yī)保：可在定點零售藥店購買處方藥并享受待遇。
- 居民醫(yī)保：僅限二級及以上定點醫(yī)院門診享受待遇。
- 取消選點限制，全省門特定點機構(gòu)通用。
醫(yī)保類型 | 報銷比例 | 起付線 | 年度限額 | 就醫(yī)范圍 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 70%~90% | 三級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn) | 與住院合并計算 | 定點醫(yī)院+部分零售藥店 |
居民醫(yī)保 | 50%~80% | 三級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn) | 與住院合并計算 | 二級及以上定點醫(yī)院 |
特殊病種 | 90%（部分病種） | 無（部分病種） | 與住院合并計算 | 同上 |
五、注意事項
材料真實性
嚴禁偽造、篡改病歷或證明，一經(jīng)查實，取消待遇資格并追回基金，情節(jié)嚴重將移交司法機關(guān)。
時效與變更
- 病情變化或新增病種需重新申請認定。
- 參保狀態(tài)中斷將影響待遇享受，恢復(fù)參保后需重新申請。
異地就醫(yī)
- 長期異地居住人員可備案后在異地定點醫(yī)院直接結(jié)算。
- 未備案需回參保地手工報銷，提供發(fā)票、明細、病歷等材料。
政策更新
- 2025年門特政策如有調(diào)整，以云南省醫(yī)保局及大理州醫(yī)保局最新公布為準(zhǔn)。
- 可通過“云南醫(yī)保”小程序、12345熱線、醫(yī)保窗口咨詢最新動態(tài)。
2025年云南大理門診特殊病種辦理手續(xù)已實現(xiàn)材料精簡、流程優(yōu)化、待遇提升，參保人只需備齊證明、線上或線下提交、經(jīng)兩級審核，即可快捷享受高比例門診報銷，切實減輕長期門診醫(yī)療負擔(dān)，政策覆蓋30種大病慢病，無選點限制、無需定期復(fù)審，最大限度保障參保人權(quán)益。