68種病種覆蓋/500元起付線/75%（職工）或60%（居民）報(bào)銷(xiāo)比例
2025年寧夏固原市門(mén)特病辦理需符合病種目錄（職工42種/居民39種），通過(guò)線上或線下渠道提交材料，經(jīng)審核后享受年度500元起付線后按比例報(bào)銷(xiāo)，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)75%、居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)60%，可簽約1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)+2家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“兩病”患者可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接申請(qǐng)。
一、辦理?xiàng)l件與病種范圍
1. 參保與病種要求
- 參保類(lèi)型：需為寧夏職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人員，連續(xù)繳費(fèi)滿1年以上。
- 病種范圍：職工醫(yī)保覆蓋42種（如惡性腫瘤、腎透析等），居民醫(yī)保覆蓋39種（含高血壓、糖尿病等），“兩病”患者可單獨(dú)申請(qǐng)。
2. 特殊群體政策
- “兩病”患者：高血壓、糖尿病患者可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心直接認(rèn)定，無(wú)需二級(jí)以上醫(yī)院診斷。
- 雙通道藥品使用：門(mén)診使用“雙通道”藥品的起付線與門(mén)特病合并計(jì)算，報(bào)銷(xiāo)比例與門(mén)特病一致。
二、申請(qǐng)材料與流程
1. 必備材料清單
| 材料類(lèi)型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 身份與參保證明 | 身份證、社?？ɑ?strong>醫(yī)保電子憑證原件及復(fù)印件 |
| 診斷材料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷（含檢查報(bào)告、住院小結(jié)等） |
| 申請(qǐng)表 | 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可線下領(lǐng)取或通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP下載） |
| 特殊病種補(bǔ)充材料 | 糖尿病需提供并發(fā)癥檢查報(bào)告，惡性腫瘤需提供病理診斷證明 |
2. 辦理渠道與步驟
線上辦理：
- 登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“我的寧夏”APP，進(jìn)入“門(mén)特申請(qǐng)”模塊；
- 上傳診斷證明、病歷等材料，填寫(xiě)個(gè)人信息及簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
- 審核通過(guò)后（1-10個(gè)工作日），系統(tǒng)發(fā)送短信通知，無(wú)需實(shí)體憑證。
線下辦理：
- 攜帶材料到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>或原州區(qū)醫(yī)保局窗口提交；
- 醫(yī)院初審?fù)ㄟ^(guò)后報(bào)醫(yī)保部門(mén)審批（20個(gè)工作日內(nèi)完成）；
- 審核通過(guò)后領(lǐng)取《門(mén)診慢特病處方本》，憑此在簽約機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與就醫(yī)管理
1. 報(bào)銷(xiāo)比例與限額
| 參保類(lèi)型 | 起付線 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 多病種限額計(jì)算方式 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 500元/年 | 75% | 第一種病種限額+第二種限額+第三種限額×80% |
| 居民醫(yī)保 | 500元/年 | 60% | 第一種病種限額+第二種限額×80%+第三種限額×70%+…… |
“兩病”特殊報(bào)銷(xiāo)：在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消起付線，500元以內(nèi)報(bào)銷(xiāo)50%，500元以上報(bào)銷(xiāo)60%。
2. 簽約與就醫(yī)規(guī)則
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇：居民可簽約1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)+2家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每年第二、第四季度可變更簽約機(jī)構(gòu)。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理跨省異地就醫(yī)備案，高血壓、糖尿病等10種病種支持跨省直接結(jié)算，未備案者需自費(fèi)后回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。
四、注意事項(xiàng)
1. 辦理地點(diǎn)與咨詢方式
- 原州區(qū)醫(yī)保局：地址為固原市北塬街道中山北街延伸段（市疾控中心隔壁），電話0954-2030273、2068969。
- 醫(yī)院專(zhuān)窗：固原市人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院等定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)“門(mén)特服務(wù)窗口”，可現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助辦理。
2. 年審與復(fù)審
- 自動(dòng)年審：大部分病種由系統(tǒng)自動(dòng)年審，無(wú)需提交材料；耐藥性結(jié)核病等需每2年提交繼續(xù)治療意見(jiàn)。
- 材料有效期：診斷證明、檢查報(bào)告需為近1年內(nèi)出具，逾期需重新檢查。
2025年寧夏固原門(mén)特病政策通過(guò)簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大病種覆蓋，為慢性病患者提供便利。參保人員可根據(jù)自身情況選擇線上或線下辦理，及時(shí)簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并關(guān)注報(bào)銷(xiāo)比例與限額，確保合規(guī)享受醫(yī)保待遇。如有疑問(wèn)，可撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保咨詢電話或前往醫(yī)院醫(yī)保窗口查詢。