參保滿6個月且病種符合目錄要求
申請泉州門診特殊病種（門特）需滿足基本醫(yī)療保險參保狀態(tài)正常、所患疾病屬于泉州市公布的38類門特病種范圍、經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診并符合臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)等核心條件。參保人需提交完整病歷資料及檢查報告，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后方可享受待遇。
（一）參保狀態(tài)與繳費要求
參保類型
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人，且參保狀態(tài)正常未中斷。繳費時限
連續(xù)參保繳費滿6個月（新生兒、退役軍人等特殊群體按政策執(zhí)行）。參保地限制
需為泉州市行政區(qū)劃內(nèi)參保人員，跨市參保者需辦理異地就醫(yī)備案。
（二）病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄
符合《泉州市門診特殊病種目錄（2025版）》規(guī)定的38類疾病，如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等。醫(yī)學(xué)診斷依據(jù)
需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的病理報告、影像學(xué)檢查、實驗室指標(biāo)等客觀證據(jù)，且診斷結(jié)論與目錄要求一致。病情嚴(yán)重程度
疾病需達(dá)到《門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》中的臨床分期或功能障礙等級要求，如糖尿病需合并嚴(yán)重并發(fā)癥。
（三）材料提交與審核流程
申請材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 有效身份證或社保卡復(fù)印件 參保憑證 近6個月醫(yī)保繳費記錄 病歷資料 住院病歷、門診病歷及診斷證明（需加蓋醫(yī)院公章） 檢查報告 近1年內(nèi)與病種相關(guān)的化驗單、影像報告等 申請表 填寫《泉州市門特待遇認(rèn)定申請表》并由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師簽字 審核時限
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自受理之日起15個工作日內(nèi)完成審核，特殊情況可延長至30日。待遇生效時間
審核通過后次月起享受門特報銷待遇，有效期至當(dāng)年12月31日。
（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
報銷比例
參保類型 起付標(biāo)準(zhǔn)（元/年） 報銷比例（在職） 報銷比例（退休） 年度支付限額（元） 職工醫(yī)保 800 85% 90% 150,000 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 1,200 75% 80% 100,000 結(jié)算規(guī)則
僅限泉州市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診，費用實行“先記賬后結(jié)算”，醫(yī)保基金直接劃撥至醫(yī)院。
（五）特殊情形處理
急診搶救
符合門特病種的急診搶救費用可追溯報銷，需提供急診病歷及費用明細(xì)。異地就醫(yī)
備案后在異地定點醫(yī)院發(fā)生的門特費用，按泉州市標(biāo)準(zhǔn)的70%報銷。待遇暫停與恢復(fù)
連續(xù)欠費超3個月或疾病痊愈者暫停待遇，補繳費用或病情復(fù)發(fā)經(jīng)復(fù)核后可恢復(fù)。
申請門特需確保材料真實完整，虛構(gòu)證明將承擔(dān)法律責(zé)任。政策可能調(diào)整，建議通過“泉州醫(yī)保”微信公眾號或12345熱線獲取最新信息。