53種門診特定病種納入揭陽醫(yī)保范圍，職工和居民醫(yī)保報銷比例最高達90%和80%，部分病種待遇長期有效。

2025年廣東揭陽門診特定病種（門特）的辦理需滿足參保身份、病種范圍、醫(yī)療條件及認定流程等核心要求。政策覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等53種疾病，實行“零起付線”和差異化報銷標準，具體資格認定由定點醫(yī)療機構(gòu)初審后經(jīng)醫(yī)保部門備案生效。

一、辦理條件

1. 參保要求

   • 需為揭陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，且醫(yī)保狀態(tài)正常。
   • 異地參保人員需辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案方可享受待遇。

2. 病種范圍

   • 納入門特管理的疾病需符合診斷明確、治療周期長、費用高的特點，具體包括：
     • 惡性疾病：惡性腫瘤、白血??；
     • 慢性病：糖尿病、高血壓（Ⅱ級及以上）、慢性阻塞性肺?。?/li>
     • 器官移植相關：腎臟移植術(shù)后抗排異治療；
     • 罕見病：血友病、地中海貧血。

3. 醫(yī)療認定標準

   • 需提供兩年內(nèi)住院病歷或門診確診資料（加蓋醫(yī)院公章）；
   • 部分病種需由副主任及以上醫(yī)師簽署治療方案，如器官移植術(shù)后用藥。

二、待遇標準與報銷規(guī)則

1. 報銷比例與限額

   病種類型	職工醫(yī)保報銷比例	居民醫(yī)保報銷比例	月支付限額（元）	有效期
   惡性腫瘤（非放化療）	90%	80%	350（職工）/300（居民）	2年
   糖尿病	85%	75%	350（職工）/300（居民）	長期
   器官移植抗排異	90%	80%	5000（職工）/3000（居民）	2年

2. 結(jié)算方式

   • 實行“一站式”即時結(jié)算，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)直接刷卡報銷；
   • 異地就醫(yī)需先行墊付，后憑資料至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)手工報銷。

三、辦理流程

1. 申請材料

   • 醫(yī)?？?社?？ㄔ皬陀〖?；
   • 身份證及一寸紅底照片；
   • 《門診特定病種待遇認定申請表》（醫(yī)院領取）。

2. 認定步驟

   • 初審：向定點醫(yī)院醫(yī)?？铺峤毁Y料，由責任醫(yī)師審核病情；
   • 備案：醫(yī)院將信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，備案成功后即時生效；
   • 復查：部分病種需每2年重新提交資料復審（如惡性腫瘤）。

揭陽門診特病政策通過病種擴容和流程簡化，顯著減輕患者長期門診負擔。參保人需重點關注病種準入標準和待遇有效期，及時更新備案資料以確保權(quán)益。政策對慢性病和重大疾病的傾斜，體現(xiàn)了醫(yī)保兜底保障的精準性與普惠性。