35種疾病，需正常參保且提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明
2025年四川眉山辦理門診特殊病種需同時(shí)滿足參保狀態(tài)正常和病種符合目錄兩大核心條件，具體包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保正常繳費(fèi)或參保，疾病需屬于《眉山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理規(guī)定》中的35種病種范圍，并由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明及相關(guān)檢查報(bào)告。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
1. 病種分類與覆蓋范圍
- 甲類病種（3種）：惡性腫瘤放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療。
- 乙類病種（32種）：糖尿病、高血壓（Ⅲ期）、冠心病、腦血管意外后遺癥、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、精神病（需二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷）、阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化等，新增5種罕見病。
- 特殊說明：具體病種以眉山市醫(yī)保局最新目錄為準(zhǔn)，部分病種需提供并發(fā)癥證明（如高血壓合并心腦血管疾?。?/li>
2. 參保要求
| 參保類型 | 狀態(tài)要求 | 異地安置處理 | 特殊情形 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 正常繳費(fèi) | 可通過單位代辦 | 需與醫(yī)保系統(tǒng)信息一致 |
| 居民醫(yī)保 | 正常參保 | 需提前辦理異地備案 | 未成年人需提供戶口本 |
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)與材料清單
1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)
需由二級(jí)乙等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（限糖尿病、高血壓等“兩病”）出具診斷證明，近6個(gè)月內(nèi)的住院病歷或門診檢查報(bào)告（如CT、MRI、病理切片、血糖監(jiān)測(cè)記錄等）需作為輔助材料。
2. 必備材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件及復(fù)印件（未成年人需戶口本）、醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證 |
| 診斷材料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明書（加蓋公章）、近半年出院記錄/門診病歷 |
| 檢查報(bào)告 | 相關(guān)檢驗(yàn)/影像報(bào)告（如血常規(guī)、心電圖、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、腎功能指標(biāo)等） |
| 申請(qǐng)表 | 《眉山市門診特殊疾病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保官網(wǎng)下載或現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取） |
三、辦理流程與審核機(jī)制
1. 辦理渠道
- 線上辦理：通過“眉山醫(yī)?！盇PP或四川政務(wù)服務(wù)網(wǎng)提交材料掃描件，系統(tǒng)5個(gè)工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果。
- 線下辦理：攜帶紙質(zhì)材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、二級(jí)乙等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提交。
2. 審核流程
- 初審：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)材料完整性進(jìn)行形式審查，缺失材料需3日內(nèi)補(bǔ)正。
- 復(fù)審：醫(yī)療專家委員會(huì)進(jìn)行疾病認(rèn)定，常規(guī)病種3-5個(gè)工作日完成，復(fù)雜病例可延長(zhǎng)至15個(gè)工作日（需季度集中評(píng)審）。
- 生效與憑證：審核通過后次日生效，發(fā)放《四川省本級(jí)醫(yī)保特殊病種備案證》，可通過“眉山醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)查詢進(jìn)度。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理規(guī)范
1. 報(bào)銷政策
| 病種類別 | 年度限額（元） | 報(bào)銷比例 | 起付線 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 50,000 | 90% | 0元 | 含靶向藥、化療費(fèi)用 |
| 腎功能衰竭透析 | 1.1萬~2萬 | 85% | 0元 | 與住院費(fèi)用累計(jì)計(jì)算 |
| 糖尿病 | 5,000 | 80% | 0元 | 需提供血糖監(jiān)測(cè)記錄 |
| 高血壓（Ⅲ期） | 3,000 | 75% | 0元 | 并發(fā)癥可額外申請(qǐng)限額 |
| 器官移植抗排異 | 80,000 | 85% | 0元 | 含抗排異藥物 |
2. 就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)醫(yī)院：需選擇眉山市內(nèi)1家主診醫(yī)院和2家輔助醫(yī)院，異地就醫(yī)需提前備案。
- 處方量：每次處方量不超過30天，長(zhǎng)期穩(wěn)定患者可放寬至90天，乙類藥品個(gè)人自付10%后納入報(bào)銷。
- 有效期與復(fù)審：A/B類病種有效期2年，C類病種1年，到期前1個(gè)月需提交復(fù)查資料重新認(rèn)定。
五、注意事項(xiàng)
- 動(dòng)態(tài)監(jiān)管：實(shí)行年審制度，精神類疾病等需每年復(fù)審，違規(guī)使用醫(yī)?；穑ㄈ甾D(zhuǎn)賣藥品）將取消待遇并追責(zé)。
- 政策銜接：與普通門診統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)無縫銜接，特殊病種費(fèi)用納入年度累計(jì)支付限額（職工醫(yī)保23萬元，居民醫(yī)保10萬元）。
2025年四川眉山門診特殊病種政策通過下放認(rèn)定權(quán)限至醫(yī)療機(jī)構(gòu)、取消起付線、擴(kuò)大病種范圍等措施，實(shí)現(xiàn)“認(rèn)定-備案-結(jié)算”一體化管理，參保人員可通過線上線下多渠道申請(qǐng)，憑有效診斷材料享受更高比例的門診報(bào)銷待遇，具體操作可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦。