25類
2025年浙江紹興特殊病種申請執(zhí)行《浙江省基本醫(yī)療保險門診特殊病種目錄（2025版）》，覆蓋重大疾病、慢性病、精神類疾病三大類共25類疾病，參保人需經(jīng)定點醫(yī)院確診并通過醫(yī)保部門審核，方可享受門診特殊病種待遇。
一、病種范圍及分類
1. 重大疾病類
- 惡性腫瘤（含放化療、靶向治療等）
- 尿毒癥透析治療（血液透析、腹膜透析）
- 器官移植術(shù)后抗排異治療（心、肝、腎等器官移植）
- 嚴(yán)重再生障礙性貧血
- 血友病
2. 慢性病類
- 糖尿病并發(fā)癥（糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等）
- 高血壓Ⅲ期（合并心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）
- 冠心病（支架術(shù)后、搭橋術(shù)后）
- 慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級及以上）
- 慢性阻塞性肺疾病（重度）
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動期）
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（合并內(nèi)臟損害）
- 肝硬化失代償期
3. 精神類及其他疾病
- 精神分裂癥
- 重度抑郁癥（需精神?？漆t(yī)院確診）
- 雙向情感障礙
- 癲癇（難治性）
- 兒童孤獨癥
- 肺結(jié)核（活動性）
- 罕見病（需《罕見病診療協(xié)作網(wǎng)醫(yī)院》診斷證明）
二、申請條件
1. 參保要求
- 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含靈活就業(yè)人員）參保人，且當(dāng)前參保狀態(tài)正常。
- 特殊群體：低保戶、殘疾人需同步提交《低保證》或《殘疾證》復(fù)印件。
2. 病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 需由二級及以上定點醫(yī)院副主任及以上醫(yī)師確診，提供病理報告、影像學(xué)檢查或?qū)？圃\斷書。
- 異地確診者需補充外地三甲醫(yī)院蓋章病歷。
三、申請材料及提交方式
1. 核心材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證、醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件 | 未成年人提供戶口本 |
| 備案表 | 《紹興市門診特殊病種申請表》（主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章） | 醫(yī)院端辦理可免提交 |
| 確診證明 | 病理報告、出院記錄、門診病歷或檢查報告（近2年內(nèi)） | 需與申請病種直接相關(guān) |
| 特殊病種附加材料 | 精神類疾病需精神專科醫(yī)院診斷證明；罕見病需協(xié)作網(wǎng)醫(yī)院證明 | 按需提供 |
2. 提交渠道
- 線上：通過“浙里辦”APP→醫(yī)保專區(qū)→特病認(rèn)定，上傳材料電子版，7個工作日內(nèi)審核。
- 線下：參保地醫(yī)保窗口（如越城區(qū)解放北路123號）提交紙質(zhì)材料，10個工作日內(nèi)審核。
四、審核流程及待遇生效
1. 審核環(huán)節(jié)
- 醫(yī)院初審：定點醫(yī)院醫(yī)保辦核查材料完整性，3-5個工作日完成。
- 醫(yī)保終審：紹興市醫(yī)保中心組織專家復(fù)核，爭議病種需市級專家組會診，7-10個工作日反饋結(jié)果（短信通知）。
2. 待遇規(guī)則
| 病種類型 | 有效期 | 年度支付限額 | 報銷比例（三級醫(yī)院） |
|---|---|---|---|
| 重大疾病 | 5年 | 20萬元 | 職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保70% |
| 慢性病 | 3年 | 8萬元 | 職工醫(yī)保80%，居民醫(yī)保65% |
| 精神類疾病 | 2年 | 5萬元 | 職工醫(yī)保82%，居民醫(yī)保68% |
- 起付線：年度累計600元，與住院費用合并計算。
- 生效時間：首次申請次月1日生效；續(xù)期需在有效期截止前60天提交，待遇自動延續(xù)。
五、就醫(yī)與報銷注意事項
1. 定點管理
- 可選擇1-2家紹興市定點醫(yī)院作為特病就醫(yī)機構(gòu)，每年可變更1次。
- 異地就醫(yī)需辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案，否則按普通門診報銷。
2. 費用結(jié)算
- 憑醫(yī)保電子憑證或社保卡在定點醫(yī)院/藥店直接結(jié)算，個人僅支付自付部分。
- 外購藥需提供定點醫(yī)院外配處方，支持電子處方流轉(zhuǎn)。
紹興市特殊病種政策通過嚴(yán)格的病種認(rèn)定、便捷的辦理流程和差異化的報銷待遇，為參?；颊邷p輕長期治療負(fù)擔(dān)。建議申請人提前確認(rèn)病種所屬類別及材料要求，通過“浙里辦”APP實現(xiàn)線上高效辦理，確保待遇及時生效。
