符合《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》的孝感市參保人員（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保），可以提出 “門診慢特病病種待遇認(rèn)定” 申請(qǐng)。經(jīng)申報(bào)認(rèn)定準(zhǔn)入后，在對(duì)應(yīng)待遇享受期內(nèi)，分別享受門診特殊疾病和門診慢性病待遇。
一、門診慢特病包含的病種
孝感市執(zhí)行統(tǒng)一的《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》，涵蓋多種慢性病與重大疾病，主要包括：
- 慢性腎功能衰竭：按照臨床診療規(guī)范確診為慢性腎臟病，符合特定指標(biāo)，如估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）、肌酐清除率（Ccr）、血肌酐（Scr）達(dá)到相應(yīng)數(shù)值。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：依據(jù)臨床診療規(guī)范確診。
- 糖尿病：確診為糖尿病的出現(xiàn)如糖尿病所致皮膚軟組織感染、糖尿病腎臟疾病、眼底病變、神經(jīng)病變、周圍血管病變等臨床表現(xiàn)之一。
- 再生障礙性貧血：確診需符合血常規(guī)、骨髓穿刺、骨髓活檢等多方面標(biāo)準(zhǔn)，并排除其他引起全血細(xì)胞減少的疾病，同時(shí)提供近三月內(nèi)處于治療期的血象檢查結(jié)果。
- 高血壓：確診為高血壓 3 級(jí)，且伴有急性心肌梗死、冠心病、心功能異常、腦血管疾病、腎臟疾病、血管疾病、視網(wǎng)膜病變等臨床表現(xiàn)之一。
- 病毒性肝炎：符合相應(yīng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 肝硬化：通過相關(guān)檢查明確診斷。
- 帕金森病、帕金森綜合癥：依據(jù)臨床診療規(guī)范確診。
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 冠心病：經(jīng)冠脈造影或冠脈 CTA 等證實(shí)。
- 重癥肌無力：按規(guī)范確診。
- 強(qiáng)直性脊柱炎：明確診斷。
- 腦血管病后遺癥：由腦血管疾病引發(fā)，遺留相應(yīng)神經(jīng)功能缺損癥狀。
- 肺源性心臟病：確診符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。
- 系統(tǒng)性硬化病：診斷明確。
- 慢性骨髓炎：有相應(yīng)診斷依據(jù)。
- 風(fēng)濕性心臟病：確診。
- 支氣管哮喘：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 癲癇：明確診斷。
- 腦癱：符合診斷。
- 慢性阻塞性肺疾病：確診。
- 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化：診斷明確。
- 阿爾茨海默病：按規(guī)范確診。
- 甲狀腺功能異常：包括甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等，經(jīng)檢查確診。
- 慢性心力衰竭：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后：有相關(guān)手術(shù)史。
二、申請(qǐng)條件詳情
- 疾病確診依據(jù)
- 大部分疾病需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，或影像學(xué)檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室、腫瘤標(biāo)志物及多學(xué)科會(huì)診等方式，明確診斷為相應(yīng)的門診慢特病。例如，惡性腫瘤門診治療，需經(jīng)病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果診斷明確，或根據(jù)上述綜合檢查后經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為惡性腫瘤（含白血?。?。
- 對(duì)于一些慢性疾病，如糖尿病、高血壓等，除確診疾病外，還需出現(xiàn)特定的并發(fā)癥或臨床表現(xiàn)，達(dá)到規(guī)定的嚴(yán)重程度，才符合申請(qǐng)條件。以糖尿病為例，需出現(xiàn)糖尿病所致皮膚軟組織感染導(dǎo)致潰爛或壞疽遷延半年以上、糖尿病腎臟疾病達(dá)到特定腎功能指標(biāo)等六種臨床表現(xiàn)之一。
- 病情嚴(yán)重程度指標(biāo)
- 部分疾病有明確的醫(yī)學(xué)指標(biāo)要求，如慢性腎功能衰竭，按照臨床診療規(guī)范確診為慢性腎臟病，同時(shí)符合估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）≤59 (ml/min) 或肌酐清除率（Ccr）<50 (ml/min)，或血肌酐（Scr）≥178μmol/L 等標(biāo)準(zhǔn)。
- 再如高血壓 3 級(jí)，需同時(shí)伴有心功能 Ⅱ 級(jí)（含）以上，且超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)左心室舒張末期內(nèi)徑≥6cm，LVEF<40% 等嚴(yán)重程度的臨床表現(xiàn)。
- 治療狀態(tài)要求
部分疾病需要提供近期治療相關(guān)的證據(jù)，如再生障礙性貧血，需提供近三月內(nèi)血象檢查結(jié)果提示處于治療期。
三、申請(qǐng)所需材料
- 身份憑證：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會(huì)保障卡，用于證明申請(qǐng)人的參保身份。
- 病歷資料：近二年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷資料，包括醫(yī)院疾病診斷證明書、出院記錄、手術(shù)記錄、檢查報(bào)告等，這些資料用于證明患者所患疾病及病情嚴(yán)重程度，以判斷是否符合門診慢特病的申請(qǐng)條件。例如，糖尿病患者可能需要提供眼底檢查報(bào)告、腎功能檢查報(bào)告等，以證明出現(xiàn)了符合條件的并發(fā)癥。
四、申請(qǐng)流程
- 線上申請(qǐng)
- “湖北醫(yī)療保障” 小程序：在微信首頁中搜索 “湖北醫(yī)療保障” 公眾號(hào)，點(diǎn)擊下方 “服務(wù)專區(qū)”，再點(diǎn)擊 “服務(wù)大廳” 進(jìn)入到 “湖北醫(yī)療保障” 小程序。下拉至 “在線辦理” 界面，點(diǎn)擊進(jìn)入 “門診慢特病病種待遇認(rèn)定” 功能模塊。辦理方式可選 “為自己辦理” 或 “為他人辦理”，然后按順序填寫證件號(hào)碼、姓名、參保區(qū)劃、聯(lián)系電話。選擇對(duì)應(yīng)病種、填寫醫(yī)院認(rèn)定日期（其中，惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療三個(gè)病種需根據(jù)提示填寫備注）。上傳中華人民共和國社會(huì)保障卡（或醫(yī)保碼或有效身份證件）、門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表（由系統(tǒng)根據(jù)申請(qǐng)信息自動(dòng)生成，參保人無需重復(fù)填寫）、病歷資料、檢查資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息與零售藥店信息按統(tǒng)籌區(qū)政策要求填寫，確認(rèn)無誤后，點(diǎn)擊 “提交” 按鈕進(jìn)行申報(bào)。
- 鄂匯辦 APP：登錄后進(jìn)入醫(yī)保模塊，選擇 “門診慢特病待遇認(rèn)定”，填寫疾病信息，上傳材料（診斷證明需含二維碼防偽）。
- 湖北醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)個(gè)人網(wǎng)廳：登錄湖北醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，點(diǎn)擊 “進(jìn)入個(gè)人網(wǎng)廳”，點(diǎn)擊左側(cè) “我要辦” 下面的 “門診慢特病病種待遇認(rèn)定” 菜單進(jìn)入門診慢特病病種待遇認(rèn)定頁面，按要求填寫申請(qǐng)信息并提交表單。
- 線下申請(qǐng)：可在孝感市中心醫(yī)院、孝感市第一人民醫(yī)院、孝感市航天醫(yī)院、孝感市中醫(yī)醫(yī)院等指定醫(yī)院的醫(yī)保窗口進(jìn)行申請(qǐng)。也可攜帶材料至轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交申請(qǐng)，如孝南區(qū) / 孝昌縣醫(yī)保服務(wù)大廳等（具體地址可查詢屬地政務(wù)網(wǎng)）。若為代辦，需提供代辦人身份證及患者授權(quán)書。申請(qǐng)材料包括身份證、社?？?、病歷資料等基礎(chǔ)材料，以及《門診特殊病申請(qǐng)表》（可從醫(yī)院領(lǐng)取或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門官網(wǎng)下載，需主診醫(yī)生簽字蓋章）。
五、審核與待遇享受
- 審核周期：門診慢特病病種待遇認(rèn)定申報(bào)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將在 20 個(gè)工作日內(nèi)審核完畢。線上申請(qǐng)預(yù)審 3 個(gè)工作日，終審不超過 15 個(gè)工作日。
- 審核結(jié)果查詢：可在 “湖北醫(yī)療保障” 小程序首頁點(diǎn)擊 “我要查”，然后點(diǎn)擊 “門慢認(rèn)定辦理進(jìn)度查詢” 選項(xiàng)查看審核結(jié)果。若為通過，即備案成功；若為不通過，則需根據(jù)審核意見判斷是否需要重新申報(bào)。
- 待遇享受：經(jīng)申報(bào)認(rèn)定準(zhǔn)入后，在對(duì)應(yīng)待遇享受期內(nèi)分別享受門診特殊疾病和門診慢性病待遇。門診特殊疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保按 88% 報(bào)銷，居民醫(yī)保按 70% 報(bào)銷，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行（參保職工每人每年為 30 萬元，參保居民每人每年為 12 萬元）。門診慢性病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保按 70% 報(bào)銷，居民醫(yī)保按 50% 報(bào)銷，每個(gè)病種單獨(dú)設(shè)置最高支付限額。對(duì)同時(shí)患有多個(gè)門診慢特病的，根據(jù)不同情況分別按照相應(yīng)規(guī)則執(zhí)行待遇支付。待遇享受期滿，停止享受待遇資格，仍需繼續(xù)治療的，可申請(qǐng)復(fù)審。
孝感市的參保人員若患有規(guī)定范圍內(nèi)的門診慢特病，且符合相應(yīng)的申請(qǐng)條件，準(zhǔn)備好所需材料，通過線上或線下的申請(qǐng)流程進(jìn)行申報(bào)，經(jīng)審核通過后，即可在對(duì)應(yīng)待遇享受期內(nèi)享受門診慢特病報(bào)銷待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。