52-58種
2025年廣東河源市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特定病種政策，覆蓋52至58種疾病，分為一類和二類門特，具體病種范圍以廣東省醫(yī)保局最新目錄為準(zhǔn)，參保人經(jīng)認(rèn)定后可享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷待遇，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例和年度限額按病種及參保險(xiǎn)種執(zhí)行。

一、門診特定病種政策概述

1. 政策背景
   門診特定病種是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病，其醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。河源市嚴(yán)格執(zhí)行廣東省統(tǒng)一的門特范圍，旨在減輕慢性病、重大疾病參保人的長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2. 適用人群
   河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，罹患門特病種范圍內(nèi)疾病，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，均可享受門特醫(yī)保待遇。

3. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
   門特費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付線，報(bào)銷比例和年度限額因病種、參保險(xiǎn)種、就醫(yī)地點(diǎn)等而異。部分病種（如精神分裂癥、惡性腫瘤放化療等）按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，其他病種職工醫(yī)保報(bào)銷70%-73%，居民醫(yī)保報(bào)銷70%，未備案異地就醫(yī)報(bào)銷60%。

二、門診特定病種分類及目錄

1. 一類門診特定病種
   一類門特共20種，多為需長期專科治療或高額醫(yī)療費(fèi)用的疾病，報(bào)銷比例較高，年度限額較高。

   病種名稱	病種類別	報(bào)銷比例（職工/居民）	年度限額（元）	認(rèn)定要點(diǎn)
   精神分裂癥	一類門特	住院標(biāo)準(zhǔn)	10000-40000	?？漆t(yī)院確診
   惡性腫瘤（化療）	一類門特	住院標(biāo)準(zhǔn)	40000-100000	病理診斷+治療方案
   慢性腎功能不全（血透）	一類門特	住院標(biāo)準(zhǔn)	80000-100000	腎功能檢查+透析醫(yī)囑
   腎臟移植術(shù)后抗排異治療	一類門特	住院標(biāo)準(zhǔn)	60000-100000	移植手術(shù)史+抗排異用藥
   耐多藥肺結(jié)核	一類門特	最低70%	50000-80000	痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

2. 二類門診特定病種
   二類門特共38種，多為常見慢性病，報(bào)銷比例統(tǒng)一，年度限額適中。

   病種名稱	病種類別	報(bào)銷比例（職工/居民）	年度限額（元）	認(rèn)定要點(diǎn)
   高血壓病	二類門特	70%/70%	5000-6000	血壓監(jiān)測+病史記錄
   糖尿病	二類門特	70%/70%	5000-6000	血糖檢測+用藥記錄
   冠心病	二類門特	70%/70%	6000-8000	心電圖/冠脈造影
   慢性阻塞性肺疾病	二類門特	70%/70%	6000-8000	肺功能檢查+影像學(xué)
   類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎	二類門特	70%/70%	6000-8000	血清學(xué)+關(guān)節(jié)癥狀

三、申請與認(rèn)定流程

1. 認(rèn)定條件
   參保人需提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷、化驗(yàn)單等材料，證明所患疾病符合廣東省門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

2. 辦理流程

   • 選擇定點(diǎn)醫(yī)院：參保人需選擇具備門特認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
   • 提交申請：填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定表》，附相關(guān)醫(yī)療資料。
   • 審核備案：醫(yī)院醫(yī)保部門審核通過后，上傳信息至醫(yī)保系統(tǒng)備案。
   • 享受待遇：備案后即可在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按門特政策結(jié)算。

3. 有效期與續(xù)期
   門特待遇設(shè)有效期，部分病種需定期復(fù)查續(xù)期，有效期滿前30日內(nèi)可申請續(xù)期，逾期未續(xù)則待遇終止。

四、報(bào)銷與結(jié)算管理

1. 報(bào)銷范圍
   門特報(bào)銷僅限與認(rèn)定病種相關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi)用，非相關(guān)費(fèi)用不予報(bào)銷。

2. 異地就醫(yī)
   已辦理異地就醫(yī)備案的參保人，可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門特費(fèi)用，報(bào)銷比例與河源市一致。

3. 多病種管理
   參保人患多種門特疾病時(shí)，年度限額以最高病種限額為準(zhǔn)，不同病種費(fèi)用分別核算，不重復(fù)疊加。

2025年廣東河源市門診特定病種政策全面覆蓋52至58種疾病，通過科學(xué)分類、精準(zhǔn)認(rèn)定和合理報(bào)銷，有效減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升慢性病和重大疾病保障水平，政策執(zhí)行以廣東省及河源市最新公布為準(zhǔn)。