63種+5種病種，2類保障對象，3類必備材料
2025年甘肅平?jīng)?strong>特殊病種申請需滿足參保狀態(tài)正常、確診病種在目錄范圍內(nèi)、提供完整病歷材料三大核心條件。參保人員需為平?jīng)鍪新毠せ虺青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保者，確診疾病需屬于全省統(tǒng)一的63種Ⅰ類病種或平?jīng)鍪行略龅?種Ⅱ類病種，同時需提交身份證明、診斷證明、病歷資料等材料，通過線上或線下渠道申請，經(jīng)審核通過后享受醫(yī)保待遇。
一、保障對象與病種范圍
1. 保障對象
- 職工醫(yī)保參保人員：已參加平?jīng)鍪新毠せ踞t(yī)療保險并正常繳費的在職或退休人員。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員：已參加平?jīng)鍪谐青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并正常繳費的居民（含未成年人、老年人等）。
2. 病種分類與數(shù)量
平?jīng)鍪刑厥獠》N分兩類管理，具體如下表：
| 類別 | 數(shù)量 | 代表病種 | 新增病種（職工/居民） |
|---|---|---|---|
| Ⅰ類（全省統(tǒng)一） | 63種 | 惡性腫瘤門診治療、糖尿病伴并發(fā)癥、精神分裂癥、血友病 | 26種/17種 |
| Ⅱ類（平?jīng)鍪行略觯?/td> | 5種 | 女性盆腔炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、心肌病 | — |
二、申請條件與材料要求
1. 核心申請條件
- 參保狀態(tài)：需在平?jīng)鍪姓⒈２⒗U費，異地參保人員需提供參保地異地就醫(yī)備案證明。
- 病種資格：確診疾病需符合Ⅰ類或Ⅱ類病種目錄，且需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明（精神類疾病需精神病?？漆t(yī)院病歷）。
- 材料時效：病歷資料、檢查報告等需為近6個月內(nèi)有效文件。
2. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份與參保憑證 | 本人身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ皬?fù)印件。 |
| 申請表 | 填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》（可在定點醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)?。?。 |
| 病歷與診斷資料 | 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需蓋章）、住院/門診病歷、病理報告、影像檢查結(jié)果等。 |
三、辦理渠道與流程
1. 辦理渠道
- 線下辦理：前往二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保窗口或縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口提交材料。
- 線上辦理：通過“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺”“平?jīng)鲠t(yī)?！蔽⑿殴娞柣颉案拭C省醫(yī)療保障局”小程序上傳電子材料。
2. 辦理流程
- 提交申請：選擇線上或線下渠道提交材料，確保信息完整。
- 機構(gòu)審核：醫(yī)保部門或定點醫(yī)院在20個工作日內(nèi)完成材料審核與專家評審，需補正材料的應(yīng)在3個工作日內(nèi)補充。
- 公示備案：審核通過后公示5個工作日，無異議即納入特殊病種管理，自當(dāng)月起享受待遇。
四、待遇標準與注意事項
1. 報銷比例與限額
- 普通病種：職工醫(yī)保報銷85%，居民醫(yī)保報銷70%，無起付線。
- 高負擔(dān)病種（10種）：血友病、器官移植抗排異治療等，職工醫(yī)保報銷90%，居民醫(yī)保報銷80%。
- 年度限額：按病種設(shè)定限額，最多可申報2種病種，限額為“最高病種限額+500元”（如惡性腫瘤年度限額8萬元）。
2. 關(guān)鍵注意事項
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地可直接結(jié)算，跨省需提前備案并選擇聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。
- 待遇周期：按自然年度結(jié)算，限額不結(jié)轉(zhuǎn)至次年，備案有效期為2年，期滿需重新申請。
- 材料真實性：提供虛假材料將取消資格并追回已報銷費用，需定期復(fù)查（每年至少1次）。
2025年平?jīng)鍪刑厥獠》N申請政策已實現(xiàn)全省統(tǒng)一化與流程便捷化，參保人員可通過線上線下多渠道辦理，憑合規(guī)材料享受較高比例的門診費用報銷。建議申請前確認病種目錄與材料要求，確保及時享受醫(yī)保待遇，減輕長期治療負擔(dān)。