需經(jīng)具有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)認定，并提供規(guī)定年限內(nèi)的有效病歷材料。
在2025年，江蘇宿遷辦理門診特殊病種的資格，遵循江蘇省統(tǒng)一的門診特殊病保障政策框架 。參保人員必須患有納入省級或市級“N+X”政策范圍內(nèi)的特殊病種，并由指定的醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)學(xué)鑒定和認定 。認定過程需要提交符合要求的醫(yī)學(xué)證明材料，如住院病歷、檢查報告等，經(jīng)專家鑒定和醫(yī)保部門審批通過后，方可享受相應(yīng)的門診待遇。
一、 門診特殊病種范圍與政策依據(jù)
江蘇省建立了統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險“N+X”門診特殊病保障政策，“N”代表全省統(tǒng)一的門特病種，“X”則為各設(shè)區(qū)市根據(jù)實際情況保留的門特病種 。宿遷市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特殊病保障政策，確保本市原有的門診特殊病病種與省統(tǒng)一目錄保持一致 。
省級統(tǒng)一病種（N） 根據(jù)江蘇省政策，全省統(tǒng)一的門診特殊病范圍主要包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（透析及非透析治療）、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、肺動脈高壓等 。這些是宿遷市參保人員可以申請的核心病種。
宿遷市保留病種（X） 在省級統(tǒng)一病種基礎(chǔ)上，宿遷市可能根據(jù)本地疾病譜和醫(yī)?；鸪惺苣芰ΓＡ舨糠衷胁》N作為“X”類。具體病種目錄需參照宿遷市醫(yī)療保障局發(fā)布的最新文件。
病種范圍對比
對比項
省級統(tǒng)一病種（N）
宿遷市保留病種（X）
政策層級
全省范圍內(nèi)統(tǒng)一執(zhí)行
由宿遷市根據(jù)實際情況制定
病種示例
惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血
以宿遷市官方公布為準(zhǔn)，可能包含部分慢性病或罕見病
認定標(biāo)準(zhǔn)
執(zhí)行全省統(tǒng)一的臨床路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn)
可能參照省標(biāo)或執(zhí)行市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)
待遇標(biāo)準(zhǔn)
統(tǒng)一，待遇標(biāo)準(zhǔn)可按住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行
由宿遷市自行規(guī)定，但需符合省級框架
二、 認定條件與所需材料
申請門診特殊病種資格，核心在于醫(yī)學(xué)認定和材料審核。參保人員必須滿足特定疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并提供真實、完整的醫(yī)學(xué)證明。
醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 申請資格的首要條件是患有符合門診特殊病種范圍的疾病，并達到相應(yīng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。例如，申請再生障礙性貧血，需提供二級以上醫(yī)院的住院病歷（通常要求三年內(nèi)），且病歷需顯示有典型臨床癥狀、常規(guī)血象及骨髓化驗結(jié)果支持診斷，并排除其他類似疾病 。不同病種有其特定的醫(yī)學(xué)確認標(biāo)準(zhǔn)。
有效病歷材料 申請時需提交規(guī)定年限內(nèi)的有效醫(yī)學(xué)材料。通常要求提供二級以上醫(yī)院的住院病歷復(fù)印件（一般為近兩年或三年內(nèi)），并加蓋醫(yī)院病案復(fù)印專用章 。對于部分無法提供住院記錄的病種，可能接受長期的門診病歷、檢驗報告、影像報告、出院小結(jié)等作為佐證材料 。
申請材料清單
材料類型
具體內(nèi)容
說明
身份證明
身份證、醫(yī)?？ǎɑ蛏鐣Ｕ峡ǎ?/p>
用于確認參保人身份
醫(yī)學(xué)證明
住院病歷復(fù)印件（近兩年/三年內(nèi)）、門診病歷、檢驗報告、影像報告、出院小結(jié)等
核心材料，需能充分證明所患疾病及病情
申請表格
個人辦理門診特殊病的書面申請表
通常在鑒定醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取或下載
其他材料
意外傷害相關(guān)證明（如交通事故認定書）、個人承諾書（如無法提供證明）等
根據(jù)具體情況可能需要提供
三、 辦理流程與指定機構(gòu)
整個認定過程由指定的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦部門協(xié)同完成，流程清晰，參保人員需按步驟操作。
指定認定機構(gòu)門診特殊病種的認定必須由具有認定資格的醫(yī)療機構(gòu)進行 。這些機構(gòu)通常為宿遷市內(nèi)具備相應(yīng)?？圃\療能力的三級定點醫(yī)療機構(gòu) 。例如，嚴重精神障礙的認定可能由專門的精神衛(wèi)生中心或具備資質(zhì)的綜合醫(yī)院精神科負責(zé) 。
辦理流程 申請流程通常包括以下幾個步驟：參保人員準(zhǔn)備齊全的申請材料；將材料遞交至指定鑒定醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)中心或醫(yī)保辦進行初審 ；由醫(yī)院組織相關(guān)專家進行醫(yī)學(xué)鑒定 ；鑒定結(jié)果上傳至醫(yī)保經(jīng)辦部門進行審批 。審批通過后，參保人即可在選定的門特定點醫(yī)藥機構(gòu)享受待遇 。
時間要求 參保人員在門特病種確診之日起6個月內(nèi)提出申請的，門診特殊病待遇可追溯至確診之日起 。若超過6個月才提出申請，則待遇通常從審批通過后的申請時間開始享受，因此及時辦理至關(guān)重要。
在2025年，江蘇宿遷的參保人員若需辦理門診特殊病種，關(guān)鍵在于確認所患疾病是否在省、市兩級公布的門診特殊病目錄內(nèi)，并盡快前往具備資質(zhì)的三級定點醫(yī)療機構(gòu)，準(zhǔn)備齊全如住院病歷等有效醫(yī)學(xué)證明材料，通過醫(yī)保服務(wù)中心提交申請，經(jīng)過專家鑒定和醫(yī)保審批流程，以獲得相應(yīng)的門診醫(yī)療費用報銷待遇。整個過程體現(xiàn)了政策的統(tǒng)一性與執(zhí)行的規(guī)范性。