51種
2025年陜西商洛門診特殊病種分為Ⅰ類51種和Ⅱ類4種，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后、高血壓、糖尿病等常見重大疾病及慢性病，其中Ⅰ類病種執(zhí)行統(tǒng)一鑒定標準，Ⅱ類病種不再新增，已納入人員按原規(guī)定享受待遇至期滿。
一、病種分類與范圍
1. Ⅰ類病種（51種，執(zhí)行統(tǒng)一鑒定標準）
包含惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、高血壓（Ⅱ期及以上）、冠心病、腦卒中后遺癥、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、帕金森病、阿爾茨海默病、銀屑病、支氣管哮喘、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、病毒性肝炎、癲癇、肺結(jié)核活動期、甲狀腺功能異常、免疫性血小板減少癥、兒童生長激素缺乏癥、高脂血癥、骨關(guān)節(jié)炎（僅限膝關(guān)節(jié)）、耐藥性結(jié)核病、腦癱、慢性骨髓炎、股骨頭壞死、矽肺病等，覆蓋腫瘤、代謝性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等多個領(lǐng)域。
2. Ⅱ類病種（4種，不再新增）
已納入人員按原規(guī)定享受待遇至期滿，具體病種以商洛市醫(yī)保局歷史目錄為準。
3. 地方病
大骨節(jié)病、氟骨癥等地方病僅限指定定點醫(yī)療機構(gòu)就診方可報銷。
二、待遇標準與報銷政策
1. 報銷比例與起付線
| 參保類型 | 起付線 | 報銷比例 | 部分病種示例 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 500元/年 | 70%-90% | 惡性腫瘤放化療90%、糖尿病80% |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 300元/年 | 60%-85% | 尿毒癥透析85%、帕金森病70% |
2. 年度支付限額
- 惡性腫瘤門診放化療：職工醫(yī)保10萬元/年，居民醫(yī)保8萬元/年；
- 糖尿?。ò椴l(fā)癥）：2400元/年；
- 高血壓（Ⅱ期）：1800元/年；
- 多病種可疊加報銷（第一病種全額+第二病種1/2+第三病種1/4），最多申請三種。
3. 支付范圍
涵蓋醫(yī)保目錄內(nèi)檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等費用，乙類項目先行自付5%-20%后按比例報銷。
三、申請條件與辦理流程
1. 申請條件
- 參保要求：商洛市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保狀態(tài)，無斷繳、欠費記錄；
- 病種要求：符合Ⅰ類病種統(tǒng)一鑒定標準或Ⅱ類病種歷史規(guī)定；
- 材料要求：二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（6個月內(nèi)有效）、住院病歷、門診記錄、檢查報告等，特殊病種（如苯丙酮尿癥）需提供近三年三次以上門診病歷及持續(xù)用藥證明。
2. 辦理流程
| 環(huán)節(jié) | 具體要求 |
|---|---|
| 材料準備 | 身份證/社?？ㄔ皬?fù)印件、《特殊病種申請表》（需主治醫(yī)師簽字）、病歷資料（加蓋醫(yī)院公章） |
| 提交申請 | 線下：醫(yī)保中心或定點醫(yī)院醫(yī)?？?；線上：“陜西醫(yī)保APP”或“政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”上傳電子材料 |
| 審核與反饋 | 專家評審（15-30個工作日），通過后發(fā)放《門診特殊病種待遇證》，有效期1-5年（視病種而定） |
四、復(fù)審管理
1. 復(fù)審周期與病種
| 復(fù)審周期 | 包含病種 |
|---|---|
| 2年 | 惡性腫瘤門診治療、肺結(jié)核活動期、甲狀腺功能異常、癲癇、病毒性肝炎、慢性腎小球腎炎等10種 |
| 3年 | 耐藥性結(jié)核病、腦癱、支氣管哮喘、腎病綜合征、慢性骨髓炎、銀屑病等6種 |
| 5年 | 高血壓、股骨頭壞死、阿爾茨海默病、矽肺病等4種 |
2. 復(fù)審要求
- 申請時間：期滿前3個月內(nèi)（每年10月1日-12月20日）；
- 材料：近6個月兩次門診病歷、檢查報告或近半年住院病歷；
- 未按時復(fù)審：待遇自動終止，需重新申請鑒定。
商洛市門診特殊病種政策通過分類保障、動態(tài)調(diào)整，為參?；颊咛峁┚珳梳t(yī)療費用報銷，覆蓋多種重大疾病及慢性病。參保人員可通過線上線下渠道申請，按規(guī)定提交材料并定期復(fù)審，確保待遇持續(xù)享受。建議關(guān)注商洛市醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打咨詢電話獲取最新目錄及辦理指南，避免因材料不全或錯過時限影響權(quán)益。