根據(jù)遼寧省統(tǒng)一規(guī)范，大連市主要保障惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、嚴重精神障礙等約40種門診慢特病。
截至2025年，大連市的門診慢特病保障政策遵循遼寧省統(tǒng)一部署，旨在為患有特定慢性、嚴重且需長期門診治療的疾病的參保人員提供醫(yī)療費用報銷待遇 。這項政策是基本醫(yī)療保險的重要補充，通過將符合條件的門診高額醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，有效減輕了患者的經(jīng)濟負擔。具體的可辦理病種、認定標準和報銷待遇，由省級醫(yī)療保障部門統(tǒng)一制定，各市包括大連市在內(nèi)遵照執(zhí)行，確保全省范圍內(nèi)政策的規(guī)范性和公平性 。
一、 門診慢特病政策框架與依據(jù)
- 省級統(tǒng)一規(guī)范 遼寧省為提升醫(yī)保公平性與可及性，已著手統(tǒng)一全省的門診慢特病政策。核心舉措是確立了全省統(tǒng)一的病種目錄、認定標準和支付范圍 。這意味著，盡管各地市可能在具體經(jīng)辦流程上略有差異，但哪些疾病可以申請、需要滿足什么醫(yī)學(xué)條件才能通過認定，其根本依據(jù)是省級規(guī)定。此舉旨在解決過去各市政策不一的問題，方便參保人員，特別是需要異地就醫(yī)的患者 。
大連市執(zhí)行情況 大連市作為遼寧省的重要城市，其門診慢特病政策緊密對接省級要求。雖然具體病種目錄可能因參保類型（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）而有細微差別，但總體框架與省規(guī)定保持一致 。例如，有信息指出，大連市職工醫(yī)保覆蓋約13種慢特病，而居民醫(yī)保在此基礎(chǔ)上會增加針對未成年人的特定病種 。這表明，門診慢特病的保障范圍在市級層面會根據(jù)實際情況進行微調(diào)，但基礎(chǔ)源于省級統(tǒng)一目錄。
政策調(diào)整動態(tài)門診慢特病政策并非一成不變。近年來，隨著“門診共濟”改革的推進，部分原本屬于門診慢特病的常見慢性病，如高血壓和糖尿病，其普通治療費用已逐步被納入更普惠的“普通門診統(tǒng)籌”保障范圍 。這一調(diào)整意味著，對于病情穩(wěn)定、僅需常規(guī)藥品控制的“兩病”患者，可能不再需要進行復(fù)雜的慢特病資格認定，即可享受門診報銷，簡化了流程。但對于病情復(fù)雜、并發(fā)癥多或需要特殊治療的患者，其相關(guān)費用仍可能按慢特病待遇報銷。
二、 可辦理病種范圍與分類
主要病種 類別 根據(jù)省級統(tǒng)一方向和公開信息，2025年大連市可辦理的門診慢特病大致可分為以下幾類：
- 重大疾病類：如惡性腫瘤（含門診放化療、內(nèi)分泌治療等）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血等。
- 長期透析類：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）的門診透析治療。
- 嚴重精神障礙類：如精神分裂癥、雙相情感障礙等。
- 特定慢性病類：經(jīng)過認定的、病情較重或有嚴重并發(fā)癥的糖尿病、高血壓等，以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等。
不同參保類型差異 職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，其可享受的門診慢特病病種范圍可能存在差異。通常，居民醫(yī)保會包含一些針對兒童的特定病種。
以下是大連市不同參保類型下門診慢特病主要病種的對比：
對比項
職工醫(yī)保主要覆蓋病種
居民醫(yī)保主要覆蓋病種
惡性腫瘤
是 (門診放化療、內(nèi)分泌治療等)
是
器官移植術(shù)后抗排異治療
是
是
血友病
是
是
尿毒癥透析
是
是
嚴重精神障礙
是
是
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
是
是
帕金森病
是
是
特定兒童病種
否
是 (如苯丙酮尿癥等)
普通“兩病”(高血壓、糖尿病)
歸入普通門診統(tǒng)籌
歸入普通門診統(tǒng)籌
異地就醫(yī)結(jié)算 為方便參保人員，遼寧省已開通了部分門診慢特病的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù) 。大連市的參保人員在異地定點醫(yī)療機構(gòu)治療符合條件的慢特病時，若已辦理備案，其相關(guān)費用可直接刷卡結(jié)算，無需先行墊付再回連報銷。目前支持跨省直接結(jié)算的病種包括惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病和嚴重精神障礙等5類 。
三、 待遇標準與申請流程
- 待遇水平門診慢特病的待遇水平，如統(tǒng)籌基金支付比例和年度支付限額，由大連市根據(jù)省里的指導(dǎo)線確定 。不同病種的報銷比例和限額可能不同。例如，有信息顯示，惡性腫瘤內(nèi)分泌治療的統(tǒng)籌基金支付比例可達85%，并設(shè)有季度限額 。具體的待遇標準需以大連市醫(yī)保部門發(fā)布的最新文件為準。
認定流程 享受門診慢特病待遇的前提是通過醫(yī)學(xué)認定?；颊咝柘蛑付ǖ?strong>定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請，由醫(yī)院的專家根據(jù)統(tǒng)一的認定標準進行審核，確認其病情符合慢特病的條件后，方可獲得待遇資格 。
費用結(jié)算 經(jīng)認定的患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的門診慢特病相關(guān)醫(yī)療費用，按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金予以報銷 。這包括藥品費、檢查費、治療費等，有效降低了患者的門診醫(yī)療支出壓力。
2025年在遼寧大連，能否辦理門診慢特病主要取決于所患疾病是否在遼寧省統(tǒng)一規(guī)范的約40種病種目錄內(nèi)，以及是否通過了指定醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學(xué)認定。政策的核心是為患有惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、血友病、尿毒癥透析等重大、慢性、特殊疾病的參保人員提供持續(xù)的門診費用保障。盡管高血壓、糖尿病等常見慢性病的普通治療已納入普通門診統(tǒng)籌，但病情復(fù)雜或需特殊治療的病例仍可能適用慢特病待遇。參保人員應(yīng)關(guān)注大連市醫(yī)保部門發(fā)布的最新官方信息，了解具體的病種清單、認定標準和報銷政策，以便及時申請并享受應(yīng)有的基本醫(yī)療保險權(quán)益。
