38種疾病、兩類參保人群
2025年廣西欽州門診特病申請對象為欽州市基本醫(yī)療保險正常參保人員（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），且所患疾病需符合《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法》規(guī)定的38種病種范圍，包括高血壓（高危組）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等。
一、申請條件
1. 參保要求
- 職工醫(yī)保：在職職工需按時足額繳納醫(yī)保，退休人員需累計繳費年限≥25年（含視同繳費年限）且實際繳費≥5年，參保狀態(tài)正常。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：本年度已參保并繳費，參保狀態(tài)正常。
- 異地參保人員：需回參保地申請，欽州參保人員異地就醫(yī)需提前備案。
2. 疾病范圍
覆蓋38種疾病，分為以下類別（部分病種示例）：
| 疾病類別 | 代表病種 |
|---|---|
| 重大慢性病 | 惡性腫瘤（含放化療/靶向治療）、慢性腎功能衰竭（透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療 |
| 心血管疾病 | 高血壓（高危組，需合并靶器官損害）、冠心?。ü跔顒用}狹窄≥50%）、慢性心力衰竭 |
| 代謝性疾病 | 糖尿病（需胰島素治療）、甲狀腺功能亢進癥 |
| 其他 | 嚴重精神障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、帕金森病 |
3. 診斷標準
需提供二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（含ICD-10編碼）、近半年病歷及檢查報告（如糖尿病需空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時≥11.1mmol/L，高血壓Ⅲ級需收縮壓≥180mmHg/舒張壓≥110mmHg）。
二、申請材料與流程
1. 必備材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份與醫(yī)保憑證 | 身份證/社保卡復(fù)印件、醫(yī)保電子憑證、近期1寸免冠照片2張 |
| 醫(yī)療證明 | 《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表》（需二級以上醫(yī)院專科醫(yī)師簽字+醫(yī)院公章）、近兩年病歷（門診/住院記錄）、確診檢查報告（如CT、病理報告、血糖/血壓監(jiān)測記錄） |
2. 辦理流程
- 線上申請：通過“廣西醫(yī)保APP”或“廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳”上傳材料，系統(tǒng)智能預(yù)審（30分鐘反饋完整性），審核周期3-10個工作日，通過后生成電子憑證。
- 線下申請：到欽州市二級以上定點醫(yī)院醫(yī)?？苹騾^(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交材料，審核通過后領(lǐng)取《門診特殊慢性病醫(yī)療證》。
三、待遇標準與管理
1. 報銷政策
| 病種類別 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 居民醫(yī)保報銷比例 | 年度限額（元） | 備注 |
|---|---|---|---|---|
| 高血壓（高危組） | 80% | 70% | 5,000 | 需合并靶器官損害 |
| 糖尿?。ㄒ葝u素治療） | 85% | 75% | 6,000 | |
| 惡性腫瘤 | 90% | 80% | 50,000-100,000 | 含放化療、靶向治療 |
| 慢性腎功能衰竭 | 95% | 85% | 100,000 | 含透析治療 |
2. 就醫(yī)管理
- 定點醫(yī)療機構(gòu)：需選擇1-3家欽州市內(nèi)定點醫(yī)院，異地就醫(yī)需提前備案（跨省僅限10個病種直接結(jié)算）。
- 待遇有效期：大部分病種長期有效，耐藥性結(jié)核病需每2年復(fù)審；年度限額不結(jié)轉(zhuǎn)，超限額部分按規(guī)定比例報銷。
3. 年審與續(xù)期
- 自動年審：37種病種由醫(yī)保系統(tǒng)自動核驗參保狀態(tài)及治療記錄，無需手動提交材料。
- 手動年審：耐藥性結(jié)核病需在到期前提交繼續(xù)治療意見及病歷，逾期未審將暫停待遇。
四、注意事項
- 材料時效：診斷證明需為近6個月內(nèi)開具，檢查報告需清晰完整（如CT、病理報告需加蓋醫(yī)院公章）。
- 代辦規(guī)定：行動不便者可委托代辦，需提供授權(quán)委托書、雙方身份證及患者醫(yī)保憑證，每月代辦不超過2次。
- 違規(guī)處理：偽造材料、超量購藥（單次不超過30日用量）等行為將暫停待遇并追回違規(guī)費用。
符合條件的參保人員可通過線上或線下渠道申請門診特病待遇，建議提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”查詢最新病種目錄及材料清單，確保申請材料齊全、真實，以便及時享受醫(yī)保報銷，減輕長期治療負擔。