職工醫(yī)保累計滿6個月且正常參保、居民醫(yī)保參保人

在廣東肇慶，門診特定病種（門特）的申請需滿足參保身份、疾病診斷、定點醫(yī)療機構(gòu)確認等條件。參保人需為職工醫(yī)保累計繳費滿6個月且處于正常參保狀態(tài)，或為居民醫(yī)保參保人，所患疾病需符合全省統(tǒng)一的門特病種目錄及準入標準，并由具備門特診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)確診并備案，方可享受門特醫(yī)保待遇。

一、申請對象與基本條件

1. 參保身份要求

   • 職工醫(yī)保參保人需在肇慶市累計繳費滿6個月且處于正常參保狀態(tài)。
   • 居民醫(yī)保參保人無繳費時長限制，只需正常參保即可。

2. 疾病診斷標準

   • 所患疾病需屬于肇慶市門特病種目錄（共54種），并符合廣東省統(tǒng)一的門特準入標準。
   • 診斷需由具備門特診斷資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專業(yè)醫(yī)生出具，并經(jīng)醫(yī)院審核確認。

3. 定點醫(yī)療機構(gòu)選擇

   • 參保人需在市內(nèi)具備門特治療資格的定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇1-3家作為就診醫(yī)院。
   • 選定后年度內(nèi)一般不予變更，特殊情況（如居住地遷移）可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請變更。

二、門特病種目錄與待遇標準

1. 病種范圍與分類
   肇慶市門特病種共54種，涵蓋常見慢性病、重大疾病、精神類疾病等，部分病種及限額如下表所示：

   序號	病種名稱	職工醫(yī)保季度/年度限額（元）	居民醫(yī)保季度/年度限額（元）	支付范圍
   1	慢性阻塞性肺疾病	500	400	限藥品
   2	高血壓病	500	400	限藥品
   3	冠心病	500	400	限藥品
   5	肝硬化（失代償期）	1000	800	限藥品
   8	慢性腎功能不全（非透析治療）	年度不超8萬	年度不超6萬	-
   13	惡性腫瘤（非放化療）	2200	1700	-
   46	慢性腎功能不全（血透治療）	年度不超15萬	年度不超12萬	-
   48	惡性腫瘤（化療，含生物靶向等）	年度不超15萬	年度不超12萬	-
   51	上肢骨折或下肢骨折	2000元/例	1500元/例	限中藥治療

2. 報銷比例與限額

   • 報銷比例按病種、醫(yī)院等級、參保類型區(qū)分：
     • 部分重特大病種（如精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、透析等）：職工醫(yī)保80%、退休85%、居民70%。
     • 其他病種：職工醫(yī)保80%（不區(qū)分在職退休）、居民醫(yī)保65%。
   • 年度限額按病種設(shè)定，部分病種為季度限額，部分為年度限額，當期有效、不滾存、不累計。
   • 多病種待遇：患多種門特病種最多可選5個享受待遇，總費用不超過統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

三、申請流程與材料

1. 申請步驟

   • 步驟1：參保人前往具備門特診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，由相關(guān)專業(yè)醫(yī)生診斷。
   • 步驟2：醫(yī)生確認符合門特準入標準后，填寫《肇慶市基本醫(yī)療保險參保人特定病種門診申請表》，并附相關(guān)檢查報告、診斷證明等材料。
   • 步驟3：醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核蓋章，并將信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案，備案通過后即可享受門特待遇。

2. 所需材料

   • 本人身份證、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）原件及復印件。
   • 疾病診斷證明、病理報告、出院記錄（如有住院）、相關(guān)檢查檢驗報告（需醫(yī)院蓋章）。
   • 《肇慶市基本醫(yī)療保險參保人特定病種門診申請表》（醫(yī)院提供）。

四、待遇享受與管理

1. 就醫(yī)與結(jié)算

   • 參保人需在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，憑醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算，屬于醫(yī)保支付部分由醫(yī)院記賬，個人只需支付自付部分。
   • 處方藥量：根據(jù)病情需要，單次處方量可延長至12周。

2. 變更與監(jiān)管

   • 年度變更：如需變更下一年度定點醫(yī)院，須在每年10-12月辦理。
   • 住院限制：參保人住院期間不能同時享受門特待遇。
   • 欠費處理：欠繳醫(yī)保費期間暫停門特待遇，補繳后符合條件的可追溯待遇。

3. 不予支付情形

   • 應由工傷保險、第三方、公共衛(wèi)生支付的費用。
   • 在境外、非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的費用。
   • 住院期間發(fā)生的門診費用。

肇慶市門特政策通過明確病種目錄、規(guī)范申請流程、提高報銷比例，切實減輕慢性病及重大疾病患者門診醫(yī)療負擔。參保人只需滿足基本參保條件、疾病診斷標準、定點醫(yī)院備案等要求，即可享受高效便捷的門特醫(yī)保待遇，實現(xiàn)門診大病有保障、長期用藥減負擔的目標。