需經(jīng)具有認定資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)審核通過并完成認定備案。

在2025年，福建福州的參保人員若需辦理門診慢特病待遇，核心在于其罹患的疾病必須屬于福建省及福州市規(guī)定的門診慢特病病種范圍，并經(jīng)過規(guī)范的醫(yī)學(xué)認定程序確認。符合條件的基本醫(yī)療保險（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保人，需在指定的定點醫(yī)院，由相應(yīng)?？频尼t(yī)生根據(jù)臨床診斷和檢查結(jié)果，判斷其病情是否符合特定慢特病的認定標準。整個流程通常包括申請、受理、審核和備案，通過后參保人即可在門診就醫(yī)時享受相應(yīng)的醫(yī)保報銷待遇，減輕長期治療的經(jīng)濟負擔(dān) .

一、 申請資格與病種范圍

1. 參保身份要求 申請資格首要條件是申請人必須是參加福建省福州市基本醫(yī)療保險的在保人員，涵蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩大類別。無論何種參保類型，只要滿足病種和認定標準，均可申請。

2. 病種范圍規(guī)定 并非所有慢性病都可申請。福州市執(zhí)行福建省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄。常見的納入病種包括但不限于：高血壓、糖尿病、冠心病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝炎、慢性腎功能不全、各類惡性腫瘤的門診治療、帕金森病、重癥精神疾病等。具體病種名錄需參照當(dāng)年福建省醫(yī)療保障局發(fā)布的官方文件。

3. 病種與認定標準對比

   慢特病病種	基本認定條件（示例，具體以官方標準為準）	主要診斷依據(jù)
   高血壓	經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診，需長期藥物治療，伴有心、腦、腎等靶器官損害之一	門診病歷、住院記錄、相關(guān)檢查報告（如心電圖、超聲心動圖）
   糖尿病	符合WHO糖尿病診斷標準，需長期藥物或胰島素治療，伴有并發(fā)癥（如眼、腎、神經(jīng)、足?。?/p>	血糖檢測報告、糖化血紅蛋白、相關(guān)并發(fā)癥檢查
   惡性腫瘤	經(jīng)病理學(xué)或影像學(xué)確診，需進行門診放療、化療、靶向、免疫等治療	病理報告、出院小結(jié)、治療方案
   慢性腎功能不全	腎小球濾過率降低，需長期門診透析治療或藥物治療	腎功能檢查（肌酐、尿素氮）、病歷資料

二、 認定流程與所需材料

1. 申請主體與受理機構(gòu) 申請由參?；颊弑救嘶蚱浯砣颂岢觥Ｊ芾砗驼J定工作必須在福州市內(nèi)具有門診慢特病認定資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行。通常為二級及以上綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的相關(guān)專科 .

2. 核心申請材料 申請時需準備齊全的證明材料，主要包括：本人有效的醫(yī)療保險卡（或醫(yī)保電子憑證）、能清晰證明所患疾病及病情嚴重程度的醫(yī)學(xué)資料。這些資料通常包括近期的門診病歷、住院病歷（出院小結(jié)）、疾病診斷證明書，以及與所申請病種相關(guān)的各項檢查、化驗報告單（如影像學(xué)報告、病理報告、實驗室檢驗單等）.

3. 認定表格與流程 患者在定點醫(yī)院就診時，由具備相應(yīng)?？浦髦渭耙陨下毞Q的醫(yī)生根據(jù)其病情和資料，填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》 . 該表格需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理部門審核并加蓋公章。部分地區(qū)已開通線上申請渠道，如通過“福建醫(yī)療保障”小程序、“閩政通”APP等在線辦理 .

   申請流程概覽表

   步驟	具體內(nèi)容	負責(zé)方/地點
   1. 提出申請	患者攜帶材料至有資質(zhì)的定點醫(yī)院相應(yīng)?？凭驮\	患者、定點醫(yī)院
   2. 醫(yī)生評估	?？漆t(yī)生審核病歷資料，判斷是否符合認定標準	?？漆t(yī)生
   3. 填寫申請表	符合條件的，由醫(yī)生填寫《認定申請表》	專科醫(yī)生
   4. 醫(yī)院審核	醫(yī)院醫(yī)保科對申請材料和表格進行合規(guī)性審核	定點醫(yī)院醫(yī)?？?/p>
   5. 備案生效	審核通過后，信息上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案，待遇生效	醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)

三、 待遇享受與管理

1. 待遇生效 經(jīng)審核通過并完成備案后，門診慢特病待遇即刻生效?；颊咴谶x定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行該病種相關(guān)的門診治療時，可按照福州市醫(yī)保政策規(guī)定的報銷比例和支付限額進行結(jié)算，通常報銷比例會高于普通門診。

2. 定點與就醫(yī)管理 參保人可能需要選定一家或幾家定點醫(yī)療機構(gòu)作為其門診慢特病的治療醫(yī)院。在非選定醫(yī)院發(fā)生的相關(guān)費用，可能無法享受或只能部分享受慢特病報銷待遇。異地就醫(yī)需按規(guī)定辦理備案手續(xù)。

3. 復(fù)審與動態(tài)管理 部分慢特病種實行有效期管理和定期復(fù)審制度。例如，某些病種認定后有效期為1年或2年，到期后需重新提交資料進行評估，以確認是否仍需繼續(xù)享受待遇，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩?

在2025年的福建福州，成功辦理門診慢特病的關(guān)鍵在于同時滿足基本醫(yī)療保險參保狀態(tài)、罹患規(guī)定的慢特病病種、持有充分的醫(yī)學(xué)診斷證據(jù)，并通過具有資質(zhì)的定點醫(yī)院完成規(guī)范的認定流程。整個過程強調(diào)了醫(yī)學(xué)標準的客觀性和程序的規(guī)范性，旨在確保真正需要長期門診治療的患者能夠獲得必要的醫(yī)保支持，有效緩解其醫(yī)療費用壓力。