滿足相應(yīng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)、持有相關(guān)材料的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可以辦理。在揚(yáng)州，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員若達(dá)到門診特殊病種的準(zhǔn)入或診斷標(biāo)準(zhǔn)，就具備了申請(qǐng)資格。還需準(zhǔn)備好規(guī)定的相關(guān)申請(qǐng)材料，才可辦理門診特殊病種。
（一）可辦理的病種范圍
門診特殊病種分為一類和二類。一類門特病種有惡性腫瘤、血液透析、血友病及肝、腎器官移植；二類門特病種包括高血壓合并靶器官重度損害、糖尿病（合并感染或有心、腦、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）、冠心病、中風(fēng)后遺癥、慢性肝炎和肝硬化（失代償期）、肺結(jié)核、慢性腎功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥和情感性精神障礙、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森氏病及綜合癥等。從2021年4月1日開始，根據(jù)相關(guān)通知，揚(yáng)州市門診特殊病種中重癥銀屑病也可申請(qǐng)。
（二）申請(qǐng)所需材料
| 材料名稱 | 具體要求 |
|---|---|
| 《揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種申請(qǐng)表》 | 市本級(jí)和邗江區(qū)參保人員由市區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院（江都區(qū)參保人員可由轄區(qū)內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院）主治及以上醫(yī)生填寫、簽字并蓋章，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字并蓋章后報(bào)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章確認(rèn)（申請(qǐng)精神類疾病須由江蘇省五臺(tái)山醫(yī)院或江蘇省蘇北人民醫(yī)院辦理） |
| 本人身份證 | 原件和復(fù)印件 |
| 本人社會(huì)保障卡 | 原件 |
| 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的其他材料 | 根據(jù)具體情況提供 |
對(duì)于不同的二類門診特殊病種，還有額外的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和所需材料要求，如慢性肝炎肝硬化（失代償期）和自身免疫性肝病需提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院記錄（出院小結(jié)）或門診病史記錄、肝功能和乙型（丙型）肝炎相關(guān)檢查化驗(yàn)單等；嚴(yán)重精神障礙需具有開展精神病專科資質(zhì)的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神科?？漆t(yī)生進(jìn)行確診該病的門診病史記錄或近兩年內(nèi)出院記錄（出院小結(jié)）、相關(guān)醫(yī)院出具的疾病診斷證明書等。
（三）辦理流程
- 領(lǐng)表：患有相應(yīng)門診特殊病種的參保人員，在具有門特認(rèn)定資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取門特申請(qǐng)表。
- 認(rèn)定：患者持本表及近兩年的門診病歷或者出院記錄、檢查報(bào)告，到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)科室，由指定初審醫(yī)師、復(fù)審醫(yī)師按照門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核認(rèn)定。
- 審批：患者持由初審醫(yī)師和復(fù)審醫(yī)師簽字蓋章認(rèn)定通過的門特申請(qǐng)表，至醫(yī)院醫(yī)保辦審批，審批通過后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章，患者選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院醫(yī)保辦將審核通過后的門特病種信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。參保人員符合相應(yīng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定在相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)并審核通過、輸入醫(yī)保信息系統(tǒng)后，納入門診特殊病種保障范圍。也可在門診行政服務(wù)窗口領(lǐng)取《門診特殊病種申請(qǐng)表》，工作人員指導(dǎo)患者（家屬）準(zhǔn)備資料，資料準(zhǔn)備好后，專科醫(yī)師審核資料、填寫申請(qǐng)表并簽名，科主任復(fù)審簽名，一類特殊病種患者及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二類特殊病種患者至服務(wù)窗口蓋章并將材料交至醫(yī)保經(jīng)辦中心窗口，職工二類病種患者將材料交至門診行政服務(wù)窗口，月底前醫(yī)保辦告知審核結(jié)果，患者攜帶醫(yī)?？ㄖ灵T診就診時(shí)說明門特身份。需要注意職工二類病種患者于每月1 - 15日（工作日）交材料至窗口，對(duì)醫(yī)院不能確認(rèn)申請(qǐng)認(rèn)定的，需報(bào)至醫(yī)保中心經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，相應(yīng)認(rèn)定時(shí)間延長(zhǎng)；資料準(zhǔn)備不齊全，接到電話通知后，病人（家屬）需及時(shí)補(bǔ)齊材料，否則會(huì)導(dǎo)致審核不通過或?qū)徟鷷r(shí)間過長(zhǎng)。
（四）報(bào)銷規(guī)定
| 門特類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷政策 |
|---|---|---|
| 一類、二類門特病種 | 均為500元，參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元，起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付 | 一類門特病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法類同個(gè)人繳費(fèi)低檔標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)療待遇；二類門特病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷50%，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)最高補(bǔ)助總額為1500元 |
不同醫(yī)保類型（職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）在門診特殊病種報(bào)銷政策上也有差異。職工醫(yī)保中，特一起付線為500元/年，在規(guī)定的藥品和診療項(xiàng)目政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例與住院相同，住院和特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用累加計(jì)算（可報(bào)范圍總額30萬(wàn)）；特二起付線為500元/年，二類門診特殊病種費(fèi)用在規(guī)定的藥品和診療項(xiàng)目政策范圍內(nèi)報(bào)銷80%，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)最高補(bǔ)助限額為2500元。居民醫(yī)保的報(bào)銷政策也有其自身規(guī)定，如一類門特病種在特定定點(diǎn)醫(yī)院有相應(yīng)政策等。
揚(yáng)州的參保人員在滿足相應(yīng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)備好相關(guān)材料的情況下，可以按照規(guī)定流程申請(qǐng)門診特殊病種，獲批后即可享受相應(yīng)的報(bào)銷待遇，這為患有特殊病種的患者提供了重要的醫(yī)療保障，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
