20個工作日
朔州市參保人員申請特殊病種待遇需通過資格審核、材料提交、專家評審及公示等環(huán)節(jié)，符合條件者可享受門診慢性病待遇，年度報銷限額根據(jù)病種等級劃分。

朔州市特殊病種申請辦理流程面向全市基本醫(yī)保參保人員，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等38類病種。申請人需通過定點醫(yī)療機構初審后提交至醫(yī)保經(jīng)辦機構，經(jīng)專家評審委員會審核通過并公示5個工作日，最終納入待遇支付范圍。待遇有效期為次年1月1日至12月31日，年度報銷限額分為3萬元、5萬元、10萬元三檔，具體標準根據(jù)病種嚴重程度確定。

一、申請條件與資格審核

1. 參保狀態(tài)要求

   • 連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月以上

   • 未處于醫(yī)保待遇暫停或終止狀態(tài)

   • 退休人員需完成醫(yī)保退休認定手續(xù)

2. 病種認定標準

   • 符合《朔州市基本醫(yī)療保險特殊病種目錄（2025版）》規(guī)定的診斷標準

   • 提供二級及以上定點醫(yī)療機構出具的近6個月內(nèi)診療記錄

   • 慢性病需持續(xù)治療超過3個月且病情穩(wěn)定

3. 材料完整性核查

   材料類型	具體要求
   身份證明	有效身份證/社保卡原件及復印件
   診療材料	住院病歷、門診病歷、檢查報告、病理診斷書（需加蓋醫(yī)院公章）
   申請表	朔州市特殊病種待遇申請表（定點醫(yī)療機構填寫并蓋章）
   其他證明	外傷患者需提供無第三方責任承諾書，異地就醫(yī)需附轉診備案表

二、辦理流程與時間節(jié)點

1. 提交申請

   • 選擇1家定點醫(yī)療機構作為治療單位

   • 通過“朔州市醫(yī)保公共服務平臺”在線提交或現(xiàn)場遞交材料

   • 每月1-15日受理申請，逾期順延至次月

2. 初審與專家評審

   • 醫(yī)保經(jīng)辦機構5個工作日內(nèi)完成材料初審

   • 組建由3名副高職稱醫(yī)師組成的評審委員會，10個工作日內(nèi)完成病歷審核

   • 爭議病例啟動現(xiàn)場醫(yī)學檢查程序

3. 公示與待遇生效

   • 通過名單在市政府官網(wǎng)及社區(qū)公告欄公示5個工作日

   • 公示無異議后錄入醫(yī)保系統(tǒng)，次年1月1日待遇生效

   • 未通過者收到《不予認定通知書》并附具體理由

三、待遇支付與后續(xù)管理

1. 報銷規(guī)則

   • 門診治療費用按比例報銷，惡性腫瘤等高費用病種報銷比例達85%

   • 年度內(nèi)未使用額度不結轉，超限額部分按普通門診政策結算

2. 動態(tài)調(diào)整機制

   管理事項	觸發(fā)條件	處理方式
   復審評估	連續(xù)2年未發(fā)生相關醫(yī)療費用	暫停待遇資格，重新提交診療證明
   病種升級	病情加重導致治療方案變更	提供新證據(jù)申請提高報銷檔次
   異地就醫(yī)	跨省居住或轉診治療	辦理異地安置手續(xù)后享受同等待遇

朔州市特殊病種申請流程通過標準化材料審核與專業(yè)化評審機制，確保醫(yī)保基金合理使用。參保人可通過“朔州醫(yī)保”微信公眾號實時查詢進度，對評審結果有異議可申請復核。2025年起新增帕金森病、阿爾茨海默病等6類病種，年度總限額提升至1.2億元，惠及人群擴大至4.3萬人。建議申請人提前準備完整診療記錄，關注每年9-11月集中申報期，以提高辦理效率。