3個(gè)工作日內(nèi)完成初審
延安市門診特殊病種實(shí)行“一站式受理、多部門聯(lián)審”機(jī)制，參保人員通過線上或線下渠道提交材料后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合定點(diǎn)醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行病種認(rèn)定，審核通過后即時(shí)生效待遇資格，全程不超過5個(gè)工作日。
（一）申請條件與范圍
病種覆蓋范圍
涵蓋惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等30類重大疾病，新增帕金森病、慢性阻塞性肺病等8種慢性病種，具體標(biāo)準(zhǔn)參照《陜西省門診特殊病種目錄（2024版）》。參保狀態(tài)要求
需連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)滿6個(gè)月（職工醫(yī)保）或參保狀態(tài)正常（居民醫(yī)保），新生兒及政策兜底群體除外。診斷證明規(guī)范
須由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師開具，包含病史、檢查結(jié)果及治療方案，加蓋醫(yī)院公章方有效。
（二）辦理渠道與材料清單
線上辦理
通過“延安醫(yī)保”微信公眾號或陜西政務(wù)服務(wù)平臺上傳材料，支持電子簽章文件，審核進(jìn)度實(shí)時(shí)可查。線下辦理
各醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)專窗，提供材料預(yù)審服務(wù)，特殊群體可預(yù)約上門辦理。核心材料目錄
| 材料類型 | 職工醫(yī)保要求 | 居民醫(yī)保要求 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件及復(fù)印件 | 戶口本/身份證復(fù)印件 | 居住證需同步提供 |
| 參保憑證 | 社保卡或醫(yī)保電子憑證 | 有效參保繳費(fèi)證明 | 電子版需核驗(yàn)真偽 |
| 診療資料 | 近3個(gè)月病歷+檢查報(bào)告 | 住院病歷+門診診斷書 | 需包含ICD-10疾病編碼 |
| 申請表格 | 《特殊病種認(rèn)定表》一式兩份 | 電子表單在線填報(bào) | 需本人簽字并醫(yī)院蓋章 |
（三）審核與待遇執(zhí)行
專家評審機(jī)制
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織相關(guān)學(xué)科專家進(jìn)行病種符合性評審，復(fù)雜病例啟動多學(xué)科會診，評審結(jié)果3日內(nèi)公示。待遇結(jié)算規(guī)則
通過后自核準(zhǔn)日期起享受相應(yīng)報(bào)銷比例，職工醫(yī)保年度支付限額提高至25萬元，居民醫(yī)保實(shí)行分檔籌資對應(yīng)分檔報(bào)銷。動態(tài)復(fù)核管理
每季度隨機(jī)抽查10%已通過病例，發(fā)現(xiàn)虛構(gòu)病情或過度治療立即終止資格并追回基金，涉嫌違法移交司法部門。
自2025年起，延安市全面推行電子化認(rèn)定系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)共享精簡紙質(zhì)材料提交環(huán)節(jié)，同時(shí)建立特殊病種待遇“免申即享”試點(diǎn)，對終末期腎病等10類病種實(shí)現(xiàn)診斷即備案。參保人需注意每年12月重新提交治療方案復(fù)核，逾期未提交者暫停待遇直至完成復(fù)核。