約30萬莆田市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員
2025年福建莆田市門診特殊病種（簡(jiǎn)稱"門診特病"）辦理資格主要面向基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中患有特定慢性疾病或重大疾病、需長(zhǎng)期門診治療的患者，涵蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保群體，具體資格認(rèn)定以疾病診斷、治療方案及醫(yī)保政策規(guī)定為依據(jù)。
（一）基本參保資格
職工醫(yī)保參保人員
包括莆田市行政區(qū)域內(nèi)各類企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等組織的在職職工、退休人員，以及靈活就業(yè)人員。需連續(xù)參保繳費(fèi)滿6個(gè)月以上（含補(bǔ)繳），且參保狀態(tài)正常。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員
涵蓋莆田市戶籍居民、在校學(xué)生、持居住證的非本地戶籍人員等。需完成當(dāng)年度醫(yī)保繳費(fèi)，且未處于參保暫?；蚯焚M(fèi)狀態(tài)。
表：莆田市門診特病參保資格對(duì)比
| 對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 參保范圍 | 在職職工、退休人員、靈活就業(yè)者 | 本地戶籍居民、學(xué)生、非本地戶籍者 |
| 繳費(fèi)要求 | 連續(xù)繳費(fèi)≥6個(gè)月 | 年度繳費(fèi)完成 |
| 參保狀態(tài) | 正常參保 | 非暫停/欠費(fèi)狀態(tài) |
| 特病待遇啟動(dòng)時(shí)間 | 資格認(rèn)定后次月 | 資格認(rèn)定后次日 |
（二）疾病診斷與治療要求
病種范圍
莆田市2025年門診特病涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等30種疾病，具體病種目錄由莆田市醫(yī)保局動(dòng)態(tài)調(diào)整。診斷標(biāo)準(zhǔn)
需二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷證明，部分病種（如精神類疾?。┬鑼？漆t(yī)院確診。診斷需符合《莆田市門診特殊病種臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》。治療方案
患者需提供長(zhǎng)期門診治療計(jì)劃，包括用藥、檢查、治療周期等，且治療方案需符合醫(yī)保目錄規(guī)定。
表：莆田市門診特病常見病種認(rèn)定條件
| 病種名稱 | 診斷機(jī)構(gòu)要求 | 關(guān)鍵認(rèn)定材料 | 治療周期 |
|---|---|---|---|
| 高血壓 | 二級(jí)及以上醫(yī)院 | 血壓記錄、靶器官損害證明 | 長(zhǎng)期 |
| 糖尿病 | 二級(jí)及以上醫(yī)院 | 血糖監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥篩查報(bào)告 | 長(zhǎng)期 |
| 惡性腫瘤 | 三級(jí)醫(yī)院或腫瘤專科醫(yī)院 | 病理報(bào)告、分期證明 | 按療程 |
| 慢性腎功能衰竭 | 二級(jí)及以上醫(yī)院 | 腎功能指標(biāo)、透析記錄 | 終身或移植后 |
（三）特殊人群適用政策
低保對(duì)象、特困人員
可憑民政部門出具的有效證明直接申請(qǐng)，部分病種（如重性精神?。┖?jiǎn)化診斷流程。異地參保人員
莆田市戶籍異地長(zhǎng)期居住參保人員，需提供居住地醫(yī)保備案證明，診斷材料需經(jīng)莆田市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。未成年人及老年人
18歲以下及65歲以上患者，部分病種（如兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥）適用專項(xiàng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
莆田市門診特病政策通過精準(zhǔn)界定參保資格、疾病范圍及治療需求，確保醫(yī)保基金高效惠及真正需要的患者，同時(shí)通過動(dòng)態(tài)調(diào)整病種目錄和優(yōu)化認(rèn)定流程，持續(xù)提升醫(yī)療保障的公平性和可及性。