所有符合條件的海南醫(yī)保參保人員
在2025年，凡參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并且所患疾病屬于海南省公布的門診慢性特殊疾病病種范圍的人員，均可按規(guī)定申請辦理。這包括了三沙市的參保人員，只要其疾病符合官方制定的病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，即可通過指定流程申請，經(jīng)認(rèn)定后享受相應(yīng)的門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保待遇。申請的核心在于參保身份和疾病診斷的匹配。
一、 申請人員基本條件
要申請門診特殊病種待遇，申請人必須首先滿足基本的參保要求。
參保身份要求 申請資格首要條件是必須為海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。這涵蓋了參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括在職和退休人員）以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有人員 。三沙市的居民，無論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保的參保者，只要其參保狀態(tài)正常，均具備申請資格的基礎(chǔ)。醫(yī)保關(guān)系的連續(xù)性是享受此項(xiàng)待遇的前提。
疾病診斷要求 申請人所患的疾病必須是海南省醫(yī)療保障局正式公布的門診慢性特殊疾病病種目錄中的疾病 。僅僅有癥狀或自我懷疑是不夠的，必須由具備認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)官方的《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》進(jìn)行明確診斷，并出具符合標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷證明 。
申請地點(diǎn)要求 申請通常在參保人員就醫(yī)所在地進(jìn)行。對于在海南省內(nèi)（包括三沙市）就診的參保人員，應(yīng)向其就診的、具有門診慢性特殊疾病認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請 。具體的授權(quán)認(rèn)定機(jī)構(gòu)名單由海南省醫(yī)療保障局公布。對于在省外長期居住或就醫(yī)的參保人，可向其參保所在地的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請 。
二、 可申請的病種范圍
海南省的門診特殊病種管理采用統(tǒng)一的病種目錄，該目錄由省級部門制定并可能進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
病種分類與管理 海南省的門診慢性特殊疾病實(shí)行病種分類管理 。雖然具體的40種病種名單在公開檢索中未完整列出，但根據(jù)政策導(dǎo)向，病種范圍正逐步擴(kuò)大，并向以費(fèi)用為基礎(chǔ)的管理方式轉(zhuǎn)變。病種目錄由省醫(yī)療保障行政部門會同衛(wèi)生健康行政部門共同制定 。
部分已知病種示例 盡管完整目錄需查詢官方文件，但根據(jù)政策文件和報(bào)道，以下疾病被明確提及或?qū)儆诒Ｕ戏秶?
- 惡性腫瘤的門診治療
- 慢性腎功能衰竭透析
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 重性精神病
- 血友病
- 黃斑病變
- 肺動(dòng)脈高壓
- 高血壓（“兩病”門診用藥保障）
- 糖尿病（“兩病”門診用藥保障）
- 帕金森病
- 慢性阻塞性肺疾病
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
病種及待遇對比表 以下表格根據(jù)現(xiàn)有信息整理了部分門診特殊病種的待遇模式，具體定額標(biāo)準(zhǔn)需以最新官方文件為準(zhǔn)。
病種
結(jié)算方式
待遇特點(diǎn)
是否可申請多種
惡性腫瘤門診治療
按住院比例結(jié)算
費(fèi)用計(jì)入年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額
是，可申請兩種，定額可能增加
慢性腎功能衰竭透析
按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算
執(zhí)行特定病種的定額標(biāo)準(zhǔn)，超支部分醫(yī)?；鸩恢Ц?
是，可申請兩種，定額可能增加
器官移植術(shù)后抗排異
按住院比例結(jié)算
費(fèi)用計(jì)入年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額
是，可申請兩種，定額可能增加
高血壓、糖尿病
專項(xiàng)保障/定額結(jié)算
用藥保障，可能有單獨(dú)的報(bào)銷政策
是，可申請兩種，定額可能增加
血友病等特定病種
定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算（除外）
國家談判藥品等可能有特殊結(jié)算規(guī)定
是，可申請兩種，定額可能增加
三、 申請與認(rèn)定流程
申請流程旨在確保認(rèn)定的規(guī)范性和便捷性。
準(zhǔn)備申請材料 申請人需準(zhǔn)備齊全的材料，通常包括：填寫完整的《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》、本人有效的醫(yī)保卡或身份證、能證明所患疾病的病歷資料、相關(guān)的檢查報(bào)告以及疾病診斷證明等 。材料需真實(shí)、有效，并按要求加蓋醫(yī)院印章 。
提交申請 將準(zhǔn)備好的申請材料提交給具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦公室或相關(guān)部門 。三沙市的參保人員可在當(dāng)?shù)胤蠗l件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交，或通過“海南醫(yī)?！毙〕绦虻染€上渠道辦理 。
機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定 接收申請的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將組織專家或指定醫(yī)師，依據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》對申請人的材料和病情進(jìn)行審核 。審核通過后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在系統(tǒng)中為參保人開通門診特殊疾病待遇資格，并將《認(rèn)定表》等材料按規(guī)定流程報(bào)送至醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案 。
在2025年，三沙市的參保人員若患有符合海南省規(guī)定的門診慢性特殊疾病，均可通過向指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請材料的方式辦理。整個(gè)過程強(qiáng)調(diào)了參保身份、官方病種目錄和標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)定流程三者的結(jié)合，確保了政策的公平性和可操作性。一旦認(rèn)定成功，患者在門診治療相關(guān)疾病時(shí)產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，將按照醫(yī)保政策規(guī)定的比例或定額得到報(bào)銷，有效減輕長期慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。