20個(gè)工作日內(nèi)完成審批
2025年陜西商洛門特病（門診慢特?。┥暾?qǐng)需要參保人員準(zhǔn)備相關(guān)材料，通過村社區(qū)或鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院提交申請(qǐng)，經(jīng)縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定后，即可享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，整個(gè)流程便捷高效，為患者提供及時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用保障。
一、門特病申請(qǐng)基本條件
申請(qǐng)對(duì)象范圍 參加商洛市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員均可申請(qǐng)門特病待遇。其中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員需在正常繳費(fèi)狀態(tài)下，職工醫(yī)保參保人員需在參保有效期內(nèi)。
疾病種類范圍 商洛市門特病共涵蓋34種疾病，包括常見慢性病和特殊疾病。具體分為：標(biāo)有▲號(hào)的病種待遇有效期為2年（其中"動(dòng)脈血管內(nèi)支架植入術(shù)后"為1年），未標(biāo)▲號(hào)的病種待遇有效期為5年。
表：商洛市門特病病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種名稱待遇有效期（年）年度基金支付限額（元/年）基金支付比例大骨節(jié)病
▲2
2660
70%
原發(fā)性高血壓病(限2級(jí))
5
1800
70%
糖尿病(限伴有并發(fā)癥)
5
2400
70%
腦梗死后遺癥
5
2200
70%
惡性腫瘤門診放化療
5
按政策執(zhí)行
60%
慢性腎功能衰竭(血液透析)
5
按政策執(zhí)行
按政策執(zhí)行
血友病(7歲以上中型、重型)
5
56000
按政策執(zhí)行
醫(yī)保參保要求 申請(qǐng)人需正常參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)繳費(fèi)。對(duì)于罕見病患者，要求我市戶籍并參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿3年；或年齡不滿3周歲，但其父母一方參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿3年。
二、申請(qǐng)材料準(zhǔn)備
基礎(chǔ)材料清單
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/li>
- 《商洛市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》或職工醫(yī)保相應(yīng)申請(qǐng)表
- 近期一寸照片2張
醫(yī)療證明材料
- 所申報(bào)病種近兩年內(nèi)在二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件
- 如住院病歷為兩年以前的，需再提供近兩年兩次及以上門診病歷及相關(guān)檢查陽性報(bào)告單
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明書復(fù)印件（二年內(nèi)）
- 對(duì)于苯丙酮尿癥、甲狀腺功能減退癥、阿爾茲海默癥等特殊疾病，如患者無住院病歷可提供近三年三次以上門診（搶救）病歷復(fù)印件、門診相關(guān)檢查陽性報(bào)告單、化驗(yàn)單
其他輔助材料
- 對(duì)于復(fù)審病種：可只提供近一年來一次及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療病歷、相關(guān)檢查化驗(yàn)單（原件）及需要繼續(xù)用藥治療的證明材料
- 異地就醫(yī)備案人員需提供異地就醫(yī)登記備案表
- 委托辦理的需提供委托人及代理人身份證件原件及委托人授權(quán)委托書
表：申請(qǐng)材料清單及要求
材料類型具體要求有效期限備注身份證明
醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？?/p>
長期有效
原件或復(fù)印件
住院病歷
二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷
2年內(nèi)
復(fù)印件
診斷證明
二級(jí)及以上醫(yī)院出具
2年內(nèi)
復(fù)印件
門診病歷
特殊疾病無住院病歷時(shí)
3年內(nèi)三次以上
復(fù)印件
復(fù)審材料
門診治療病歷、檢查化驗(yàn)單
1年內(nèi)
原件
三、申請(qǐng)流程詳解
線上申請(qǐng)渠道
- 通過商洛市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站或微信公眾號(hào)進(jìn)行在線申請(qǐng)
- 登錄陜西省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)，選擇"門診慢特病病種待遇認(rèn)定"事項(xiàng)辦理
- 部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開通"一站式"受理服務(wù)，可直接在醫(yī)院完成申請(qǐng)
線下申請(qǐng)渠道
- 村社區(qū)衛(wèi)生室(站)、鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院(衛(wèi)生服務(wù)中心)負(fù)責(zé)收集申請(qǐng)材料
- 鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院加注意見后，報(bào)由縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理匯總
- 縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核，組織鑒定、認(rèn)定
- 市本級(jí)參保人員在商洛市政務(wù)服務(wù)中心2樓醫(yī)保窗口辦理
審批流程及時(shí)限
- 鑒定要求：須由兩名相關(guān)專業(yè)醫(yī)師（其中副主任醫(yī)師不少于1名）進(jìn)行鑒定
- 認(rèn)定確認(rèn)：鑒定結(jié)果經(jīng)縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定后，錄入醫(yī)保門診慢特病管理系統(tǒng)
- 辦理時(shí)限：門診慢特病待遇認(rèn)定辦理時(shí)限原則上不超過20個(gè)工作日
- 待遇享受：初次申報(bào)通過后，從認(rèn)定通過的次月起享受待遇
表：申請(qǐng)流程各環(huán)節(jié)時(shí)間要求
環(huán)節(jié)辦理主體時(shí)限要求注意事項(xiàng)材料收集
村社區(qū)/鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院
即時(shí)
確保材料完整
初審
鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院
3個(gè)工作日
加注意見后上報(bào)
受理
縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
1個(gè)工作日
材料齊全當(dāng)場受理
鑒定
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
10個(gè)工作日
兩名醫(yī)師鑒定
認(rèn)定
縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
5個(gè)工作日
審核確認(rèn)
錄入系統(tǒng)
縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
2個(gè)工作日
信息錄入
發(fā)放通知
縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
2個(gè)工作日
通知到鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院
四、待遇享受及管理
報(bào)銷比例及限額
- 報(bào)銷比例：大部分病種按70%比例報(bào)銷，部分病種按60%比例報(bào)銷
- 支付限額：不同病種有不同年度基金支付限額，從1500元到56000元不等
- 多病種政策：認(rèn)定多個(gè)門診慢性病病種的，每多一種疾病，年度基金支付限額增加380元，最多增加760元
- 計(jì)算方式：初次申請(qǐng)通過后，當(dāng)年可享受額度按"年度限額÷12×本年剩余月份數(shù)"計(jì)算
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
- 縣區(qū)內(nèi)就醫(yī)：原則上在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算
- 地方病定點(diǎn)：大骨節(jié)病、中重度氟骨癥、慢型克山病僅限在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用方可報(bào)銷
- 罕見病定點(diǎn)：需在陜西省第一批罕見病診療協(xié)作網(wǎng)醫(yī)院就診
- 藥品配送：具備條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為慢特病人員提供藥品配送服務(wù)
表：不同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷比例對(duì)比
醫(yī)院級(jí)別報(bào)銷比例起付線備注二級(jí)及以下醫(yī)院
70%
0
大部分病種
三級(jí)醫(yī)院
70%
0
大部分病種
罕見病治療
60%
2000元
起付線以上部分
惡性腫瘤治療
60%
0
不設(shè)起付線
地方病治療
70%
0
僅限指定醫(yī)院
年度審核及續(xù)期
- 復(fù)審時(shí)間：患者需在待遇有效期滿前3個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)復(fù)審認(rèn)定
- 復(fù)審材料：可只提供近一年來一次及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療病歷、相關(guān)檢查化驗(yàn)單及需要繼續(xù)用藥治療的證明材料
- 續(xù)期待遇：復(fù)審認(rèn)定通過的，連續(xù)享受門診慢特病待遇
- 逾期處理：治療有效期滿未申報(bào)年審的視為自動(dòng)放棄，中止待遇
門診慢特病政策是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，通過規(guī)范化的申請(qǐng)流程和合理的待遇標(biāo)準(zhǔn)，為患有慢性病和特殊疾病的參保人員提供了及時(shí)有效的醫(yī)療費(fèi)用保障，切實(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了人民群眾的健康福祉。