職工醫(yī)保門診特殊病種統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例通常不低于85%，居民醫(yī)保報(bào)銷比例通常不低于70%，具體自付比例因參保類型、病種、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)而異。
2025年，遼寧丹東的門診特殊病（或稱門診慢特病）自付比例，即參保人員需要自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比例，并非一個(gè)適用于所有情況的單一數(shù)值，而是由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的報(bào)銷比例決定的。根據(jù)遼寧省統(tǒng)一的政策指導(dǎo)，丹東市執(zhí)行全省規(guī)范的門診慢特病保障制度，其自付比例受到參保人員的參保類型（職工醫(yī)保或居民醫(yī)保）、所患具體病種以及就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)等多種因素影響?？傮w而言，職工醫(yī)保的報(bào)銷比例和保障水平普遍高于居民醫(yī)保。
（一）參保類型與報(bào)銷比例差異 不同類型的醫(yī)保參保人，其享受的門診特殊病待遇存在顯著差別，這直接導(dǎo)致了自付比例的不同。職工醫(yī)保參保人，特別是退休人員，通常能享受更高的報(bào)銷比例，從而降低自付比例。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)： 根據(jù)遼寧省相關(guān)政策，職工醫(yī)保參保人員進(jìn)行特殊病種治療的門診治療時(shí)，統(tǒng)籌基金支付比例通常有較高的指導(dǎo)線。例如，對(duì)于惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）等重大特殊病，統(tǒng)籌基金支付比例可達(dá)到85%甚至更高 。這意味著職工醫(yī)保參保人的自付比例大致在15%左右，對(duì)于退休人員，這一比例可能更低。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)： 居民醫(yī)保的報(bào)銷比例相對(duì)職工醫(yī)保較低。對(duì)于門診慢特病，居民醫(yī)保的政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例通常不低于70% 。居民醫(yī)保參保人的自付比例大致在30%左右。部分地區(qū)的政策可能將報(bào)銷比例提升至75%或更高，相應(yīng)地自付比例會(huì)進(jìn)一步降低。
不同參保類型報(bào)銷比例對(duì)比： 下表對(duì)比了丹東市職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在門診特殊病待遇上的主要差異：
對(duì)比項(xiàng)
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例
通常不低于85%，部分病種可達(dá)90%以上
通常不低于70%，部分地區(qū)可達(dá)75%-80%
個(gè)人自付比例
大致在10%-15%左右
大致在20%-30%左右
起付線（門檻費(fèi)）
部分統(tǒng)籌地區(qū)已取消或與普通門診合并
部分統(tǒng)籌地區(qū)已取消或有較低起付線
保障水平
較高
相對(duì)較低
（二）病種與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的影響 自付比例并非對(duì)所有特殊病都一樣，不同病種的報(bào)銷政策可能有所不同，同時(shí)在不同級(jí)別的醫(yī)院就診，報(bào)銷比例也會(huì)有差異。
特殊病種分類： 丹東市的門診特殊病病種執(zhí)行遼寧省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋了治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病。例如，惡性腫瘤的門診放化療、慢性腎功能衰竭的透析、器官移植后的抗排異治療等屬于特殊病范疇 。這些重大特殊病往往享受更高的報(bào)銷比例和更優(yōu)厚的待遇，以切實(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)： 在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，報(bào)銷比例會(huì)有所不同。通常遵循“基層優(yōu)先”原則，在一級(jí)及以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診，報(bào)銷比例會(huì)更高，從而自付比例更低。而在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院就診，報(bào)銷比例可能會(huì)相應(yīng)降低，導(dǎo)致自付比例升高 。這一政策旨在引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。
病種與醫(yī)院等級(jí)綜合影響示例： 以惡性腫瘤門診治療為例，其報(bào)銷政策可能如下表所示：
就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)
職工醫(yī)保報(bào)銷比例
職工醫(yī)保自付比例
居民醫(yī)保報(bào)銷比例
居民醫(yī)保自付比例
一級(jí)及以下醫(yī)院
約90%
約10%
約75%-80%
約20%-25%
二級(jí)醫(yī)院
約85%
約15%
約70%-75%
約25%-30%
三級(jí)醫(yī)院
約85%
約15%
約65%-70%
約30%-35%
（三）起付線與最高支付限額 除了報(bào)銷比例，起付線和最高支付限額也是影響最終自付金額的關(guān)鍵因素。
起付線（門檻費(fèi)）： 起付線是指在醫(yī)保開(kāi)始報(bào)銷之前，需要參保人自己先支付的費(fèi)用額度。根據(jù)遼寧省推進(jìn)門診共濟(jì)保障改革的趨勢(shì)，部分地區(qū)已取消了門診慢特病的單獨(dú)起付線，或?qū)⑵渑c普通門診統(tǒng)籌的起付線合并計(jì)算，這有效降低了患者的先行支付壓力 。對(duì)于仍設(shè)有起付線的情況，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)也不同。
最高支付限額： 醫(yī)保對(duì)門診特殊病的報(bào)銷設(shè)有年度最高支付限額，即統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)最多能為參保人支付的費(fèi)用總額。一旦醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)這個(gè)限額，超出部分需要患者全額自付。這個(gè)限額通常遠(yuǎn)高于普通門診，以應(yīng)對(duì)特殊病的高額費(fèi)用。
政策范圍內(nèi)費(fèi)用： 需要特別注意的是，報(bào)銷比例是針對(duì)“政策范圍內(nèi)”的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算的 。這意味著使用醫(yī)保目錄外的自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目或醫(yī)用耗材，醫(yī)?；?/strong>不予報(bào)銷，這部分費(fèi)用需要患者100%自付，這也會(huì)顯著增加患者的實(shí)際自付比例。
2025年遼寧丹東門診特病的自付比例是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、個(gè)性化的數(shù)值。它主要由職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的參保類型決定，前者自付比例普遍在10%-15%左右，后者在20%-30%左右，并會(huì)因所患特殊病種、就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)以及是否達(dá)到起付線和最高支付限額而浮動(dòng)?；颊叩膶?shí)際自付金額還取決于所使用的藥品和項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)。
