70%-90%500元55種6500元

2025年吉林省職工醫(yī)保門診特殊疾病待遇政策在病種范圍、報銷比例、起付標準和支付限額等方面進行了全面優(yōu)化，為參保職工提供了更加完善的醫(yī)療保障。

一、門診特殊疾病病種范圍

1. 病種數(shù)量與分類 2025年吉林省職工醫(yī)保門診特殊疾病覆蓋55種病種，包括惡性腫瘤門診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等重大疾病，以及需要長期門診治療的其他特殊疾病。

2. 病種管理特點 全省實行統(tǒng)一的病種目錄管理，各統(tǒng)籌區(qū)可在全省范圍內(nèi)適當(dāng)選擇增加當(dāng)?shù)夭》N，但不得新增全省病種范圍外的病種。病種準入標準隨臨床診療規(guī)范的更新動態(tài)調(diào)整。

二、待遇保障標準

1. 起付標準 門診特殊疾病起付標準與同等級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準一致，一個自然年度內(nèi)個人計算一次起付標準。具體標準如下：

   醫(yī)療機構(gòu)級別	起付標準（元）
   一級及以下	400
   二級	800
   三級	1100

   值得注意的是，吉林市自2024年起將職工醫(yī)保門診慢性疾病年度起付標準由800元調(diào)整至500元，與普通門診統(tǒng)籌起付標準合并計算，進一步減輕了患者負擔(dān)。

2. 報銷比例 門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付比例按同級定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行，具體比例如下：

   參保人員類別	一級及以下醫(yī)院	二級醫(yī)院	三級醫(yī)院
   在職職工	90%	87%	85%
   退休人員	95%	92%	90%

   退休人員在在職職工支付比例基礎(chǔ)上提高5個百分點，體現(xiàn)了對退休人員的政策傾斜。

3. 支付限額 門診特殊疾病統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。職工醫(yī)?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為9萬元，超過部分由職工大額醫(yī)療費用補助資金按比例支付，年度累計41萬元以內(nèi)（含41萬元）。

三、就醫(yī)管理服務(wù)

1. 定點醫(yī)療機構(gòu)管理 門診特殊疾病在二級及以上定點綜合醫(yī)療機構(gòu)、?？漆t(yī)療機構(gòu)中開展。符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)可納入門診保障范圍，參保人員可在定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店購藥，實現(xiàn)"雙通道"藥品保障。

2. 異地就醫(yī)政策 省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地直接辦理門診慢特病認定，即時享受待遇，無需備案?？缡‘惖鼐歪t(yī)中，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等10種慢病可直接結(jié)算，其他病種需手工報銷。

3. 認定流程 申請門診特殊疾病待遇需持本人醫(yī)保電子憑證或有效身份證及身份證復(fù)印件或社?？ā⒍壖耙陨厢t(yī)療機構(gòu)出具的近期住院（門診）病歷和門診診斷書。認定實行依申請辦理，按照"申請—受理—審核—辦結(jié)"流程開展。

四、基金管理與監(jiān)管

1. 支付方式改革 2025年推進將門診慢特病醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，推進將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合，對符合條件病種的門診醫(yī)療費用，推行按病種付費。

2. 智能監(jiān)管 依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)，動態(tài)監(jiān)測門診慢特病醫(yī)?；鹗褂们闆r，持續(xù)完善智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫，利用規(guī)則精準識別違規(guī)行為。

3. 動態(tài)管理機制 建立認定機構(gòu)、治療機構(gòu)、認定醫(yī)師和待遇認定的動態(tài)管理機制。參保人應(yīng)在復(fù)審期限截止前向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或委托的認定機構(gòu)申請復(fù)審，復(fù)審期間仍按原病種繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。

五、政策優(yōu)化與創(chuàng)新

1. 便民服務(wù)措施 取消定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量限制，參保人員可在全省范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。全面深化醫(yī)保信息平臺應(yīng)用，優(yōu)化線上認定辦理方式，提升辦事效率。充分利用刷臉認證的方式，提高認定申請人身份核驗、就診服務(wù)審核核實質(zhì)效。

2. 基層服務(wù)延伸 門診慢性病服務(wù)延伸至村衛(wèi)生室，方便基層就醫(yī)。認定醫(yī)師資質(zhì)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機構(gòu)可放寬到中級以上職稱，部分病種可由初級以上職稱醫(yī)師認定。

3. 待遇銜接機制 參保人員的參保關(guān)系在省內(nèi)正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時，門診慢特病待遇享受資格實行互認，已取得享受資格的參保人員不需再次進行申請、鑒定、審核即可直接按轉(zhuǎn)入地規(guī)定繼續(xù)享受門診慢特病待遇。

2025年吉林省職工醫(yī)保門診特殊疾病待遇政策通過擴大病種范圍、提高報銷比例、降低起付標準、優(yōu)化就醫(yī)管理等措施，構(gòu)建了更加公平、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，有效減輕了參保職工的醫(yī)療費用負擔(dān)，提升了醫(yī)?；鹗褂眯埽瑸閰⒈Ｈ藛T提供了更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障服務(wù)。