2025年海南三亞特殊病種申請(qǐng)覆蓋職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人及特定困難群體，共涉及57種疾病。
2025年海南三亞特殊病種申請(qǐng)面向所有參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，只要所患疾病屬于海南省規(guī)定的門(mén)診慢性特殊疾病病種范圍，均可按規(guī)定申請(qǐng)，享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。三亞市政策與海南省保持一致，特定困難群體（如特困人員、低保對(duì)象等）還可享受更多醫(yī)療費(fèi)用減免。
一、適用人群
1. 職工醫(yī)保參保人
凡參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)的參保人，所患疾病在特殊病種目錄范圍內(nèi)，均可申請(qǐng)。包括在職職工、退休人員及靈活就業(yè)參保人員。退休人員需滿足醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限要求，未達(dá)年限者支付比例將相應(yīng)降低。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
參加海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民（含農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等），只要所患疾病在特殊病種目錄內(nèi)，均可申請(qǐng)。參保人需按時(shí)足額繳納居民醫(yī)保費(fèi)用，確保待遇享受資格。
3. 特定困難群體
特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村返貧致貧人口、低保邊緣家庭中的一二級(jí)重度殘疾人、未成年人、老年人（60周歲及以上）等，不僅可申請(qǐng)特殊病種待遇，還享受起付線減免等額外醫(yī)療救助政策。
表：不同人群特殊病種待遇對(duì)比
人群類別 | 醫(yī)保類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例（一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)） | 備注 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保（足額） | 城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保 | 無(wú) | 90% | 退休人員同比例 |
職工醫(yī)保（不足） | 城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保 | 二級(jí)100元，三級(jí)200元 | 按銜接規(guī)定執(zhí)行 | 繳費(fèi)年限不足比例降低 |
居民醫(yī)保（足額） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 無(wú) | 90% | 二級(jí)75%，三級(jí)65% |
居民醫(yī)保（不足） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 二級(jí)100元，三級(jí)200元 | 按銜接規(guī)定執(zhí)行 | |
特定困難群體 | 職工/居民醫(yī)保 | 無(wú) | 同上，部分可提高 | 額外醫(yī)療救助 |
二、病種范圍
海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病病種目錄共涵蓋57種疾病，包括各類惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等。病種目錄實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，具體以海南省醫(yī)保局最新公布為準(zhǔn)。
表：部分常見(jiàn)特殊病種舉例
病種名稱 | 簡(jiǎn)要說(shuō)明 |
|---|---|
各種惡性腫瘤 | 需長(zhǎng)期門(mén)診治療或維持治療 |
慢性腎功能衰竭 | 包括藥物保守治療、透析治療等 |
高血壓 | 需長(zhǎng)期藥物控制的高血壓病 |
糖尿病 | 包括1型、2型及并發(fā)癥 |
慢性阻塞性肺疾病 | 需長(zhǎng)期規(guī)范治療 |
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 活動(dòng)期需長(zhǎng)期用藥 |
冠心病 | 包括心絞痛、心肌梗死后等 |
病毒性肝炎 | 慢性乙型、丙型肝炎等 |
強(qiáng)直性脊柱炎 | 需長(zhǎng)期抗風(fēng)濕治療 |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 腎移植、肝移植等術(shù)后 |
三、申請(qǐng)流程
1. 申請(qǐng)條件
參保人所患疾病必須屬于海南省特殊病種目錄范圍，并有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的明確診斷證明、病歷資料、檢查報(bào)告等。
2. 申請(qǐng)材料
需填寫(xiě)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，并附本人身份證、醫(yī)?？?、近期病歷資料、疾病診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告等。
3. 申請(qǐng)地點(diǎn)
在具有認(rèn)定資質(zhì)的三亞市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如三級(jí)醫(yī)院、部分二級(jí)醫(yī)院）提交申請(qǐng)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家認(rèn)定。
4. 認(rèn)定與待遇
認(rèn)定通過(guò)后，即時(shí)享受特殊病種門(mén)診醫(yī)保待遇。參保人可根據(jù)病情申請(qǐng)兩種特殊病種。中斷治療超6個(gè)月需重新申請(qǐng)。
表：特殊病種申請(qǐng)流程及材料
步驟 | 辦理事項(xiàng) | 所需材料 | 辦理地點(diǎn) |
|---|---|---|---|
1 | 填寫(xiě)申請(qǐng)表 | 《認(rèn)定表》、身份證、醫(yī)?？?/p> | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦 |
2 | 提交病歷資料 | 疾病診斷證明、出院小結(jié)、檢查報(bào)告、用藥記錄等 | 同上 |
3 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定 | 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家小組審核認(rèn)定 | 同上 |
4 | 享受待遇 | 認(rèn)定通過(guò)后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療，直接按比例報(bào)銷 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診 |
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例
職工醫(yī)保參保人在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報(bào)銷比例達(dá)90%；二級(jí)88%，三級(jí)85%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)報(bào)銷90%，二級(jí)75%，三級(jí)65%。簽訂家庭醫(yī)生協(xié)議并接受管理的，報(bào)銷比例可再提高5個(gè)百分點(diǎn)。
2. 起付標(biāo)準(zhǔn)
一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線；二級(jí)100元，三級(jí)200元。泌尿系統(tǒng)震波碎石、精神病、結(jié)核病及特定困難群體不設(shè)起付線。
3. 用藥管理
乙類藥品無(wú)需先行自付，國(guó)家談判藥品需自付10%。可開(kāi)處長(zhǎng)處方，一次最多3個(gè)月藥量（惡性腫瘤等特殊病種限1個(gè)月），未用完不得重復(fù)開(kāi)藥。
表：特殊病種待遇標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)表
項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保（足額） | 居民醫(yī)保（足額） | 困難群體 |
|---|---|---|---|
一級(jí)及以下報(bào)銷 | 90% | 90% | 同上，部分更高 |
二級(jí)報(bào)銷 | 88% | 75% | 同上 |
三級(jí)報(bào)銷 | 85% | 65% | 同上 |
起付線 | 二級(jí)100元/三級(jí)200元 | 同左 | 無(wú) |
長(zhǎng)處方 | 最長(zhǎng)3個(gè)月 | 最長(zhǎng)3個(gè)月 | 同上 |
2025年海南三亞特殊病種政策全面覆蓋職工和居民醫(yī)保參保人，病種多達(dá)57種，申請(qǐng)流程便捷，待遇標(biāo)準(zhǔn)合理，特定困難群體還可享受更多醫(yī)療救助。參保人只需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交完整材料，通過(guò)認(rèn)定即可即時(shí)享受門(mén)診報(bào)銷，極大減輕長(zhǎng)期慢病和重癥患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。