符合規(guī)定的特定病種、病情達(dá)到一定嚴(yán)重程度且提供完整醫(yī)學(xué)證明材料
2025年江蘇淮安參保人員辦理門診特殊病（門特?。┬铦M足病種范圍、病情標(biāo)準(zhǔn)及申請(qǐng)材料三方面條件，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后方可享受待遇。
一、病種范圍
覆蓋疾病
- 惡性腫瘤（含放化療）、尿毒癥（需透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療。
- 嚴(yán)重精神障礙（如精神分裂癥）、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等慢性重疾。
- 其他病種以淮安市醫(yī)保局當(dāng)年發(fā)布的門特病目錄為準(zhǔn)。
新增與調(diào)整機(jī)制
調(diào)整類型 依據(jù) 示例 新增病種 疾病譜變化、基金承受能力 2023年新增肺動(dòng)脈高壓 退出病種 治愈率提高、費(fèi)用可控 部分甲狀腺癌分期調(diào)整 待遇標(biāo)準(zhǔn)修訂 醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、醫(yī)保政策優(yōu)化 透析報(bào)銷比例提升至90%
二、病情標(biāo)準(zhǔn)
疾病嚴(yán)重程度
- 惡性腫瘤：需提供病理診斷報(bào)告，且分期為Ⅲ期及以上或需持續(xù)治療。
- 尿毒癥：腎小球?yàn)V過率<15ml/min或已進(jìn)入規(guī)律透析階段。
- 精神類疾病：需?？漆t(yī)院確診，且社會(huì)功能嚴(yán)重受損。
醫(yī)學(xué)評(píng)估要求
- 由三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師及以上職稱專家出具診斷證明。
- 提供近期檢查報(bào)告（如CT、生化指標(biāo)等），證明病情符合門特標(biāo)準(zhǔn)。
三、申請(qǐng)材料與流程
核心材料清單
材料類型 具體要求 備注 身份證明 參保人身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件 非淮安戶籍需提供居住證 醫(yī)學(xué)證明 病理報(bào)告/透析記錄/?？圃\斷書 需加蓋醫(yī)院公章 申請(qǐng)表 《淮安市門特病待遇申請(qǐng)表》 醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取 病史資料 近2年門診病歷、住院小結(jié) 體現(xiàn)疾病進(jìn)展和治療必要性 辦理流程
- 步驟1：至淮安市三級(jí)醫(yī)院相關(guān)科室進(jìn)行病情評(píng)估。
- 步驟2：醫(yī)院醫(yī)保辦初審材料，提交至區(qū)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 步驟3：醫(yī)保部門15個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)審，結(jié)果短信通知。
- 步驟4：通過后發(fā)放門特病就醫(yī)證，有效期1-3年（依病種定）。
參保人員需密切關(guān)注淮安市醫(yī)療保障局官網(wǎng)年度政策更新，確保材料真實(shí)有效。門特病待遇可顯著減輕重疾患者門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵循動(dòng)態(tài)調(diào)整的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)管要求。