符合條件的參保人員包括所有職工醫(yī)保及居民醫(yī)保參保者，需滿足特定病種及材料要求。
2025年湖北天門市基本醫(yī)療保險門診慢特病保障制度覆蓋全市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，37種門診慢特病被納入保障范圍，參保人需根據(jù)自身病種類型及復(fù)審要求，在規(guī)定時間內(nèi)提交材料申請或復(fù)審。以下從病種分類、申請條件及流程等方面展開說明：
一、門診慢特病病種分類與適用人群
1.門診特殊疾病（11種）
| 病種名稱 | 主要適用人群 | 復(fù)審要求 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診治療 | 需長期門診治療的癌癥患者 | 不需復(fù)審 |
| 慢性腎功能衰竭透析 | 腎衰竭終末期需透析治療者 | 不需復(fù)審 |
| 器官移植抗排異治療 | 器官移植術(shù)后需抗排異治療者 | 不需復(fù)審 |
| 重性精神病 | 符合精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者 | 不需復(fù)審 |
| 血友病 | 遺傳性凝血功能障礙患者 | 不需復(fù)審 |
2.門診慢性病（26種）
| 病種名稱 | 主要適用人群 | 復(fù)審周期 |
|---|---|---|
| 糖尿病（并發(fā)癥） | 出現(xiàn)心、腎、眼等并發(fā)癥的糖尿病患者 | 2 年 |
| 高血壓Ⅲ期 | 合并心、腦、腎等靶器官損害的患者 | 2 年 |
| 慢性骨髓炎 | 長期慢性骨髓炎癥患者 | 2 年 |
| 甲狀腺功能異常 | 甲亢或甲減伴靶器官損傷的患者 | 2 年 |
| 慢性心力衰竭 | 心功能分級Ⅱ級以上患者 | 5 年 |
二、申請條件與材料要求
1.病種診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 需明確診斷證明：所有病種需提供二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明，部分病種需附加影像學(xué)、實驗室檢查或基因檢測報告（如惡性腫瘤需病理報告，肝豆狀核變性需銅代謝異常證據(jù)）。
- 治療必要性：病情需處于穩(wěn)定期且適合門診治療，如糖尿病并發(fā)癥需提供眼底檢查或腎功能異常報告。
2.材料清單
- 基礎(chǔ)材料：身份證、社保卡復(fù)印件，《門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》。
- 醫(yī)療證明：近2年內(nèi)住院病歷或連續(xù)6個月以上門診治療記錄，檢查報告（如血糖、肌酐、甲狀腺功能等）。
- 特殊情況：器官移植患者需提供手術(shù)記錄及術(shù)后用藥清單，生長激素缺乏癥需兩項GH激發(fā)試驗報告。
三、申請流程與時間安排
1.申請方式
- 線上申請：通過“湖北醫(yī)療保障”微信/支付寶小程序提交材料，實時上傳病歷及檢查報告。
- 線下申請：攜帶材料至天門市政務(wù)中心醫(yī)保窗口或各鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心（如竟陵街道、拖市鎮(zhèn)等）。
2.復(fù)審時間節(jié)點
- 集中復(fù)審期：2025年7月14日—9月19日（法定節(jié)假日除外），針對2023年10月1日前確診的6種病種（如病毒性肝炎、慢性骨髓炎）。
- 常規(guī)申請：全年開放，新確診患者可隨時申請，部分病種需在診斷后6個月內(nèi)提交材料。
四、待遇與限制
- 報銷比例：職工醫(yī)保報銷比例為80%-85%，居民醫(yī)保為60%-70%，年度報銷限額根據(jù)病種不同介于2000元至2萬元之間。
- 用藥范圍：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，且需與病種治療直接相關(guān)，如糖尿病患者僅能報銷降糖藥物。
- 復(fù)審后果：未按時復(fù)審者待遇自動終止，需重新申請。
五、特殊人群政策
- 異地就醫(yī)：已備案的異地居住人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺提交材料，復(fù)審材料可郵寄至參保地。
- 未成年人：如腦癱患者待遇延續(xù)至14周歲，無需復(fù)審。
- “雙通道”購藥：惡性腫瘤等病種患者可在指定藥店購藥，與醫(yī)院處方共享報銷額度。
：湖北天門市門診慢特病保障制度通過分類管理、定期復(fù)審和線上線下結(jié)合的申請方式，確保慢性病及特殊疾病患者獲得持續(xù)門診治療支持。參保人需關(guān)注病種對應(yīng)復(fù)審周期，及時提交合規(guī)材料以維持待遇，同時合理利用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及異地就醫(yī)政策，優(yōu)化醫(yī)療資源使用。