17類慢性疾病及特殊情形可申請(qǐng)
2025年江西萍鄉(xiāng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，若患有規(guī)定的門診特殊病種且符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，可申請(qǐng)相關(guān)待遇。此類政策主要覆蓋需長期門診治療、費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的慢性病、特殊疾病患者，具體涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等重大疾病，以及血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等罕見病或復(fù)雜病癥。
（一）覆蓋人群與參保要求
城鎮(zhèn)職工參保人員
包括在職職工、退休人員及靈活就業(yè)人員，需連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)滿6個(gè)月以上。城鄉(xiāng)居民參保人員
含農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及學(xué)生兒童，需按時(shí)繳納年度醫(yī)保費(fèi)。特殊群體優(yōu)先保障
低保對(duì)象、特困人員、脫貧人口等群體可同步享受醫(yī)療救助疊加待遇。
（二）病種范圍與申請(qǐng)條件
準(zhǔn)入病種清單
2025年萍鄉(xiāng)市門診特殊病種共包含17大類，具體如下表：病種類別 具體病種示例 年度支付限額（元） 重大疾病類 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療 15萬-30萬 慢性器官功能衰竭 尿毒癥透析、肝硬化失代償期 8萬-12萬 罕見病及免疫疾病 血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病 5萬-10萬 其他特殊情形 精神分裂癥（重型）、癲癇持續(xù)狀態(tài) 3萬-6萬 醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查或?？?/span>醫(yī)生診斷證明，且病情需符合《江西省門診特殊病種診斷規(guī)范》要求。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例差異
城鎮(zhèn)職工在職人員報(bào)銷比例為85%-90%，退休人員提高至90%-95%；城鄉(xiāng)居民普通參保者報(bào)銷70%-80%，特殊群體可額外獲得10%-15%醫(yī)療救助。費(fèi)用結(jié)算方式
通過醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算，患者僅需支付個(gè)人自付部分，年度內(nèi)累計(jì)費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線后可啟動(dòng)二次報(bào)銷。
（四）申請(qǐng)流程與材料提交
線上申請(qǐng)渠道
通過“江西醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳材料，或到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場(chǎng)辦理，審核時(shí)限為5個(gè)工作日。必要材料清單
包括醫(yī)保卡、身份證、病歷資料及《門診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》，部分病種需額外提供基因檢測(cè)報(bào)告或?？?/span>會(huì)診意見。
該政策通過精準(zhǔn)定位高醫(yī)療需求群體，有效緩解了長期慢性病患者的經(jīng)濟(jì)壓力。參保人員需關(guān)注病種認(rèn)定有效期（通常為2年），到期前需重新提交復(fù)診資料以延續(xù)待遇。建議符合條件的患者及時(shí)申請(qǐng)，并定期咨詢醫(yī)保部門獲取最新政策調(diào)整信息。