28類重大慢性疾病納入門診特殊病種范圍，參保人年度自付限額最低降至500元
2025年浙江金華基本醫(yī)療保險參保人，若患特定重大慢性疾病需長期門診治療，可憑二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷證明申請門診特殊病種待遇。經(jīng)審核通過后，其相關(guān)醫(yī)療費用按比例報銷，年度支付限額及報銷比例根據(jù)參保類型（職工/居民）和病種分級確定，部分病種最高報銷比例達90%。
一、申請條件與資格審核
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費滿6個月（新生兒、退役軍人等特殊群體按政策執(zhí)行）
未處于醫(yī)保停保或欠費狀態(tài)
病種范圍與診斷標準
納入28類重大慢性疾病（如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等）
需提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的病理報告、影像學(xué)檢查報告或?？?/span>醫(yī)生診斷證明
材料提交規(guī)范
填寫《金華市門診特殊病種認定申請表》
身份證、醫(yī)保憑證原件及復(fù)印件
近6個月內(nèi)與病種相關(guān)的住院病歷、檢查報告、用藥清單等
二、待遇標準與報銷規(guī)則
支付限額與比例對比
參保類型 病種分級 年度支付限額（元） 報銷比例 職工醫(yī)保 一類 200,000 90% 二類 100,000 85% 居民醫(yī)保 一類 150,000 80% 二類 80,000 75% 起付線與年度累計規(guī)則
職工醫(yī)保不設(shè)起付線，居民醫(yī)保按統(tǒng)籌基金支付前自付部分累計
支付限額不與住院費用合并計算，年度內(nèi)未使用部分結(jié)轉(zhuǎn)至次年
三、辦理流程與有效期管理
申請渠道與時限
線上：通過“浙里辦”APP提交電子材料，15個工作日內(nèi)完成審核
線下：參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場辦理，即時受理
待遇有效期與復(fù)審機制
初次認定有效期為2年（惡性腫瘤、器官移植等長期病種除外）
期滿前3個月需提交近期復(fù)查報告進行復(fù)審，符合條件者可續(xù)期
定點機構(gòu)變更規(guī)則
每年可申請1次門診定點醫(yī)療機構(gòu)變更
急診搶救或異地就醫(yī)可憑票據(jù)手工報銷
政策執(zhí)行要點提示
門診特殊病種待遇實行“即申即享”，但需確保診斷材料完整性和病種匹配度。參保人應(yīng)關(guān)注年度支付限額使用進度，避免因超支影響后續(xù)治療。政策細則可能根據(jù)醫(yī)保基金運行情況動態(tài)調(diào)整，建議通過官方渠道獲取最新信息。
