29種職工醫(yī)保門診慢特病病種，34種城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病病種，覆蓋惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等長(zhǎng)期需門診治療的疾病。
福建省龍巖市門診慢特病政策允許職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，若患有指定的慢性或特殊疾病并符合認(rèn)定條件，即可申請(qǐng)門診慢特病待遇。該政策旨在減輕長(zhǎng)期門診治療患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提供更高比例的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。
一、申請(qǐng)對(duì)象分類
1.職工醫(yī)保參保人員
- 病種范圍：29種疾病，包括惡性腫瘤化療和放療、重癥尿毒癥透析治療、結(jié)核病規(guī)范治療、高血壓、糖尿病等（詳見(jiàn)附表1）。
- 資格條件：需處于正常參保狀態(tài)，提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的病歷資料（如檢查報(bào)告、診斷證明）。
2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員
- 病種范圍：34種疾病，在職工醫(yī)保基礎(chǔ)上增加兒童先天性心臟病、學(xué)生意外傷害、地中海貧血等（詳見(jiàn)附表2）。
- 資格條件：需連續(xù)參保繳費(fèi)，提供近三個(gè)月內(nèi)的病歷資料，部分病種可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)院直接認(rèn)定。
二、申請(qǐng)流程與材料
1.線下申請(qǐng)
- 流程：在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，附病歷資料提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站。
- 材料：申請(qǐng)表（醫(yī)院蓋章）、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、疾病診斷證明或出院小結(jié)。
2.線上申請(qǐng)
- 渠道：通過(guò)“閩政通”APP或“福建醫(yī)療保障”小程序提交電子材料，部分地市支持“免申即享”。
- 流程：填寫信息并上傳病歷資料，審核通過(guò)后自動(dòng)備案，無(wú)需重復(fù)年審。
三、待遇與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1.職工醫(yī)保報(bào)銷比例
| 醫(yī)院級(jí)別 | 起付線（元） | 在職報(bào)銷比例 | 退休報(bào)銷比例 | 年度封頂線（萬(wàn)元） |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 0（基層免） | 90% | 95% | 14 |
| 二級(jí) | 600 | 88% | 93% | 14 |
| 三級(jí) | 600 | 85% | 90% | 14 |
2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例
| 病種類型 | 起付線（元） | 報(bào)銷比例 | 年度封頂線（元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 2000 | 60% | 120,000 |
| 高血壓/糖尿病 | 400 | 50% | 4,000 |
| 其他慢性病 | 400-2000 | 60%-80% | 根據(jù)病種而定 |
四、特殊政策與注意事項(xiàng)
1.跨省直接結(jié)算
- 覆蓋病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等10種病種支持跨省結(jié)算。
- 流程：需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”或“閩政通”備案，持醫(yī)保卡直接結(jié)算。
2.長(zhǎng)期有效認(rèn)定
免年審：惡性腫瘤、尿毒癥透析等29個(gè)病種認(rèn)定后長(zhǎng)期有效，無(wú)需每年重新申請(qǐng)。
3.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)惠
- 長(zhǎng)處方：基層醫(yī)院可開(kāi)具最長(zhǎng)3個(gè)月的處方，減少跑腿次數(shù)。
- 零起付線：在基層使用國(guó)家基本藥物免收起付線，直接按比例報(bào)銷。
五、困難群體專項(xiàng)保障
- 全額支付：低保、特困人員在使用指定降壓、降糖藥品時(shí)，費(fèi)用由醫(yī)保和醫(yī)療救助全額承擔(dān)。
- 藥品范圍：包括國(guó)家集采中選藥品或通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥。
通過(guò)上述政策，龍巖市實(shí)現(xiàn)了門診慢特病待遇的精準(zhǔn)覆蓋，既保障了常見(jiàn)慢性病患者的日常治療需求，又通過(guò)分級(jí)診療和跨省結(jié)算提升了就醫(yī)便利性。參保人員可根據(jù)自身病種和醫(yī)保類型，選擇最適合的申請(qǐng)方式并享受相應(yīng)報(bào)銷待遇。
