全州職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可申請(qǐng)
2025年湖北恩施門診慢特病政策覆蓋全州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，符合治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、臨床診斷明確、門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等7項(xiàng)條件的37種疾病可申請(qǐng)保障。政策聚焦長(zhǎng)期治療需求，優(yōu)化病種目錄并提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、適用對(duì)象
- 1.參保范圍職工醫(yī)保：全州機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)在職及退休人員居民醫(yī)保：戶籍或常住人口中的非職工參保居民
- 2.特殊群體醫(yī)療救助對(duì)象（低保、特困等）可額外增加支付限額
二、病種范圍與準(zhǔn)入條件
37個(gè)病種分為門診特殊疾病（11種）和門診慢性病（27種），新增12個(gè)病種，終止1個(gè)（原發(fā)性血小板減少性紫癜）。
| 分類 | 典型病種 | 準(zhǔn)入條件（需同時(shí)符合） |
|---|---|---|
| 門診特殊疾病 | 惡性腫瘤透析、器官移植抗排異、重性精神病、結(jié)核病等 | - 需長(zhǎng)期門診治療 - 治療方案穩(wěn)定安全 - 主要藥品/診療在醫(yī)保目錄內(nèi) |
| 門診慢性病 | 高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病等 | - 臨床診斷明確 - 門診費(fèi)用超過(guò)普通統(tǒng)籌保障 - 病情過(guò)急性期 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)（2025年調(diào)整）
- 職工醫(yī)保：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷95%，三級(jí)醫(yī)院60%-70%
- 居民醫(yī)保：一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷90%
- 特殊病種（如惡性腫瘤）報(bào)銷比例統(tǒng)一提高至95%
- 多病種患者：居民醫(yī)保增加500元/年，職工醫(yī)保增加1000元/年
- 醫(yī)療救助對(duì)象：基本醫(yī)保基礎(chǔ)上再增1000元定額（按80%支付）
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3. 所有病種均無(wú)門診起付標(biāo)準(zhǔn)
四、申請(qǐng)流程
- 2年內(nèi)住院病歷（需醫(yī)院蓋章）
- 診斷證明、檢查報(bào)告
- 醫(yī)?？?、身份證復(fù)印件
- 線上：恩施州門診慢特病管理小程序、鄂匯辦APP
- 線下：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫代辦
- 非定額病種：即時(shí)審核
- 定額病種：每月1-20日受理，次月生效
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五、動(dòng)態(tài)管理
- 復(fù)審期限：12個(gè)病種需定期復(fù)審（如糖尿病5年復(fù)審），70歲以上免復(fù)審
- 異地結(jié)算：支持省內(nèi)及5個(gè)病種跨省直接結(jié)算
2025年恩施州門診慢特病政策通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷比例、簡(jiǎn)化流程等舉措，重點(diǎn)保障慢性病和重大疾病患者需求。符合條件的參保人可通過(guò)線上線下渠道便捷申請(qǐng)，享受更全面的醫(yī)療保障。
