參保繳費(fèi)滿1年且患有特定慢性疾病
2025年曲靖市門(mén)診慢特病辦理需滿足參保狀態(tài)、病種范圍、診斷資質(zhì)等核心條件，具體流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一規(guī)定。
（一）參保繳費(fèi)要求
參保狀態(tài)：需連續(xù)參加曲靖市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
繳費(fèi)年限：職工醫(yī)保需累計(jì)繳費(fèi)滿1年；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需在參保年度內(nèi)完成全額繳費(fèi)。
補(bǔ)繳政策：中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳月份不計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)年限，需重新計(jì)算滿1年后方可申請(qǐng)。
（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄：覆蓋38種慢性病及13種特殊疾病，包括糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等（詳見(jiàn)下表）。
診斷依據(jù)：需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷證明，部分病種需提供病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等輔助材料。
病情穩(wěn)定性：所患疾病需持續(xù)治療6個(gè)月以上，且病情相對(duì)穩(wěn)定，符合門(mén)診治療條件。
曲靖市2025年門(mén)診慢特病部分病種對(duì)比表
| 病種分類(lèi) | 具體病種舉例 | 診斷依據(jù) | 年度報(bào)銷(xiāo)限額（元） |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 糖尿病、高血壓 | 實(shí)驗(yàn)室檢查、專(zhuān)科醫(yī)生確診 | 8,000 |
| 特殊疾病 | 惡性腫瘤、器官移植 | 病理報(bào)告、手術(shù)記錄 | 50,000 |
| 精神類(lèi)疾病 | 精神分裂癥、抑郁癥 | 專(zhuān)科醫(yī)院診斷證明 | 15,000 |
（三）申請(qǐng)材料與流程
材料清單：身份證、醫(yī)保憑證、診斷證明、病歷資料、近期免冠照片等。
申請(qǐng)渠道：通過(guò)“云南醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”在線提交，或到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理。
審核時(shí)限：醫(yī)保部門(mén)自受理之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，特殊病種需組織專(zhuān)家評(píng)審。
（四）待遇與結(jié)算方式
報(bào)銷(xiāo)比例：職工醫(yī)保在職人員報(bào)銷(xiāo)80%，退休人員85%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)60%-70%（不同檔次繳費(fèi)對(duì)應(yīng)比例不同）。
支付范圍：僅限病種對(duì)應(yīng)的藥品、檢查及治療項(xiàng)目，超范圍費(fèi)用需自付。
結(jié)算流程：持醫(yī)保憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按比例報(bào)銷(xiāo)。
曲靖市門(mén)診慢特病政策通過(guò)精準(zhǔn)覆蓋病種、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程及提高報(bào)銷(xiāo)比例，切實(shí)減輕患者長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人需關(guān)注自身病種是否在目錄內(nèi)，并按要求準(zhǔn)備材料及時(shí)申請(qǐng)，以保障合法權(quán)益。
