30種門診特殊病+25種門診慢性病
2025年云南昆明特殊門診辦理需滿足三大核心條件：屬于昆明市職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，所患疾病在《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種目錄》內(nèi)，且提供二級(jí)及以上醫(yī)院主治及以上醫(yī)師開具的診斷證明、病歷等完整材料。
一、病種范圍與分類標(biāo)準(zhǔn)
1. 門診特殊病（30種）
涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、地中海貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無(wú)力、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重性精神病（含精神分裂癥等6類）、兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核、新冠肺炎出院患者門診康復(fù)、艾滋病抗病毒治療、克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化、多發(fā)性硬化、特發(fā)性炎性肌病、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥、脊髓型肌萎縮癥、普拉達(dá)-威利綜合征、特納綜合征、兒童中樞性性早熟、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、視神經(jīng)脊髓炎。
2. 門診慢性?。?5種）
包括冠心病、慢性心力衰竭、慢性風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動(dòng)性結(jié)核病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、腦血管意外后遺癥、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓Ⅱ~Ⅲ級(jí)、肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、老年性前列腺增生Ⅱ°~Ⅲ°、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、精神病、系統(tǒng)性硬化癥、強(qiáng)直性脊柱炎。
3. 病種分類對(duì)比表
| 類別 | 病種數(shù)量 | 診斷要求 | 典型病種示例 | 報(bào)銷特點(diǎn) |
|---|---|---|---|---|
| 門診特殊病 | 30種 | 二級(jí)及以上醫(yī)院確診，部分需三級(jí)醫(yī)院 | 惡性腫瘤、器官移植抗排異、血友病 | 報(bào)銷比例70%-90%，部分病種無(wú)起付線 |
| 門診慢性病 | 25種 | 二級(jí)及以上醫(yī)院確診 | 糖尿病、高血壓Ⅱ期、冠心病 | 報(bào)銷比例60%-80%，設(shè)年度支付限額 |
二、申請(qǐng)條件與材料要求
1. 資格條件
- 參保身份：昆明市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且醫(yī)保處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
- 病種資格：疾病名稱與癥狀需與《云南省門診特殊病慢性病病種目錄》完全匹配，如糖尿病需明確診斷為2型糖尿病且需藥物治療，高血壓需達(dá)到Ⅱ期及以上標(biāo)準(zhǔn)。
- 異地就醫(yī)：異地參保人需先完成異地就醫(yī)備案，并提供參保地醫(yī)保部門認(rèn)可的診斷材料。
2. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)證件 | 身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)?？?醫(yī)保電子憑證、近期1寸免冠照片2張 |
| 醫(yī)療證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院主治及以上醫(yī)師開具的診斷證明書（需醫(yī)院公章）、出院小結(jié)、住院病歷復(fù)印件、相關(guān)檢查報(bào)告（如CT、病理報(bào)告、化驗(yàn)單等） |
| 申請(qǐng)表格 | 《昆明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)保科或醫(yī)保局領(lǐng)取，需醫(yī)生簽字蓋章） |
| 特殊附加材料 | 器官移植患者需提供手術(shù)記錄，兒童病種需提供出生醫(yī)學(xué)證明，異地就醫(yī)需提供《異地就醫(yī)備案表》 |
三、辦理流程與渠道
1. 辦理渠道
- 線下辦理：
- 醫(yī)院直辦：全市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？疲ㄈ缋ッ魇械谝蝗嗣襻t(yī)院、延安醫(yī)院）“一站式”辦理，診斷、備案、結(jié)算同步完成。
- 醫(yī)保窗口：昆明市及各區(qū)縣政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口（如呈貢區(qū)呈祥街515號(hào)政務(wù)服務(wù)中心B區(qū)），即時(shí)審核備案。
- 線上辦理：通過(guò)“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?支付寶小程序，上傳電子材料并填寫申請(qǐng)表，審核周期約20個(gè)工作日，通過(guò)后短信通知生效。
2. 辦理步驟
- 材料準(zhǔn)備：按清單整理資料，確保診斷證明、病歷等關(guān)鍵材料完整有效。
- 提交申請(qǐng)：選擇線下醫(yī)院/窗口或線上平臺(tái)提交材料，填寫病種信息及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 審核備案：醫(yī)保部門或醫(yī)院醫(yī)?？茖徍瞬牧希蠗l件的當(dāng)場(chǎng)或線上完成備案，生成《特殊病種門診專用病歷》。
- 待遇享受：備案生效后，在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，直接刷卡結(jié)算享受報(bào)銷。
四、注意事項(xiàng)
- 備案時(shí)效：特殊門診資格長(zhǎng)期有效，無(wú)需定期復(fù)審（部分新增病種以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)）。
- 異地結(jié)算：省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，跨省需通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，惡性腫瘤、糖尿病等10種病種支持跨省直接結(jié)算。
- 材料真實(shí)性：虛假診斷證明或病歷將被取消待遇，情節(jié)嚴(yán)重者納入醫(yī)保失信名單。
昆明市特殊門診政策旨在減輕長(zhǎng)期慢性病、重大疾病患者門診負(fù)擔(dān)，符合條件的參保人可通過(guò)醫(yī)院直辦或線上平臺(tái)快速辦理，備案后即可享受高比例報(bào)銷。建議辦理前通過(guò)“云南醫(yī)?！毙〕绦虿樵冏钚虏》N目錄，或撥打醫(yī)保熱線0871-67477576確認(rèn)材料要求，確保及時(shí)享受醫(yī)保待遇。
