2025年西藏日喀則市特殊病種申請(qǐng)覆蓋戶(hù)籍居民、參保職工及特定困難群體，共涉及23類(lèi)疾病。
2025年西藏日喀則市特殊病種申請(qǐng)資格主要面向三類(lèi)人群：具有當(dāng)?shù)貞?hù)籍的城鄉(xiāng)居民、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職及退休職工，以及符合民政部門(mén)認(rèn)定的低保對(duì)象、特困人員等困難群體。申請(qǐng)者需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為規(guī)定范圍內(nèi)的特殊病種，且達(dá)到相應(yīng)的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。
一、申請(qǐng)人群基本條件
戶(hù)籍與參保要求
申請(qǐng)人需為日喀則市戶(hù)籍居民，或在當(dāng)?shù)剡B續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)滿1年的非戶(hù)籍常住人口。參保類(lèi)型包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，參保狀態(tài)需為正常繳費(fèi)或待遇享受期內(nèi)。疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
所患疾病必須屬于《日喀則市特殊病種目錄》規(guī)定的病種范圍，且需由二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具明確診斷證明。部分病種如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等還需提供病理報(bào)告或手術(shù)記錄等佐證材料。經(jīng)濟(jì)困難群體
低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、孤兒等民政部門(mén)認(rèn)定的困難群體可享受申請(qǐng)綠色通道，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例較普通參保人提高5-10個(gè)百分點(diǎn)。具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以民政部門(mén)當(dāng)年文件為準(zhǔn)。
表：日喀則市特殊病種申請(qǐng)基本條件對(duì)比
| 條件類(lèi)型 | 普通參保人 | 困難群體 |
|---|---|---|
| 戶(hù)籍要求 | 日喀則戶(hù)籍或參保滿1年 | 日喀則戶(hù)籍 |
| 參保狀態(tài) | 正常繳費(fèi)或待遇期內(nèi) | 無(wú)需額外條件 |
| 診斷醫(yī)院級(jí)別 | 二級(jí)及以上公立醫(yī)院 | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上 |
| 報(bào)銷(xiāo)比例加成 | 無(wú) | 提高5-10% |
二、特殊病種范圍與分類(lèi)
重大疾病類(lèi)
包括惡性腫瘤（含白血?。?strong>終末期腎病、器官移植術(shù)后抗排異治療等8種疾病。此類(lèi)病種申請(qǐng)需提供近6個(gè)月內(nèi)的影像學(xué)檢查或實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告，部分病種需每季度復(fù)核病情。慢性疾病類(lèi)
涵蓋糖尿病（伴并發(fā)癥）、高血壓（Ⅲ期及以上）、結(jié)核病等10種疾病。申請(qǐng)時(shí)需提供連續(xù)1年以上的門(mén)診病歷或住院記錄，證明疾病處于活動(dòng)期或需長(zhǎng)期用藥控制。罕見(jiàn)病與特殊治療類(lèi)
包括血友病、再生障礙性貧血等5種疾病。此類(lèi)病種申請(qǐng)需經(jīng)市級(jí)醫(yī)療專(zhuān)家組會(huì)診確認(rèn)，部分治療項(xiàng)目如靶向藥物治療需提前備案。
表：日喀則市特殊病種分類(lèi)及審核要點(diǎn)
| 病種類(lèi)別 | 代表病種 | 審核重點(diǎn) | 復(fù)核周期 |
|---|---|---|---|
| 重大疾病類(lèi) | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后 | 病理報(bào)告、手術(shù)記錄 | 3-6個(gè)月 |
| 慢性疾病類(lèi) | 糖尿病、高血壓 | 長(zhǎng)期用藥記錄、并發(fā)癥證據(jù) | 12個(gè)月 |
| 罕見(jiàn)病類(lèi) | 血友病、再生障礙性貧血 | 專(zhuān)家組會(huì)診意見(jiàn) | 6個(gè)月 |
三、申請(qǐng)流程與材料要求
申請(qǐng)途徑
申請(qǐng)人可通過(guò)線上平臺(tái)（西藏醫(yī)保APP）或線下窗口（參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）提交申請(qǐng)。線上申請(qǐng)需上傳電子版材料，線下需提供原件及復(fù)印件。核心材料清單
必須提交身份證、醫(yī)?？?/strong>、診斷證明書(shū)、住院病歷首頁(yè)及相關(guān)檢查報(bào)告。困難群體還需提供民政部門(mén)出具的身份證明。審核與公示
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到材料后15個(gè)工作日內(nèi)完成初審，30個(gè)工作日內(nèi)組織醫(yī)學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行復(fù)審。通過(guò)審核的名單將在政府官網(wǎng)公示5天，無(wú)異議后生效。
2025年西藏日喀則市特殊病種政策通過(guò)明確的人群界定、科學(xué)的病種分類(lèi)和規(guī)范的審核流程，切實(shí)保障了重癥患者和困難群體的醫(yī)療權(quán)益，同時(shí)通過(guò)差異化報(bào)銷(xiāo)機(jī)制減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性與可持續(xù)性。
