46種病、70%報(bào)銷、隨時(shí)申報(bào)
2025年山西忻州門(mén)診慢特病辦理?xiàng)l件以參保身份、病種范圍、醫(yī)學(xué)證明、申報(bào)材料為核心，覆蓋職工與居民兩類人群，實(shí)行統(tǒng)一病種目錄、分級(jí)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、差異化待遇，不設(shè)起付線，辦理時(shí)限不超過(guò)20個(gè)工作日，部分病種可隨時(shí)辦結(jié)，異地就醫(yī)可結(jié)算，多病種待遇可疊加。
一、病種范圍與分類
山西忻州門(mén)診慢特病分為門(mén)診特殊疾病和門(mén)診慢性病兩大類，全省統(tǒng)一執(zhí)行46種病種目錄，職工與居民病種范圍基本一致，部分病種互斥。
1. 門(mén)診特殊疾病
包括惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）等11種。此類病種待遇高、不設(shè)年度支付限額，參照住院管理。
2. 門(mén)診慢性病
包括糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥、腎病綜合征（原發(fā)性）、慢性腎功能不全（慢性腎疾病3-5期）、肝硬化（失代償期）、炎癥性腸病、股骨頭壞死、慢性骨髓炎（化膿性）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、高血壓3級(jí)（極高危）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性心力衰竭、病毒性肝炎（慢性）、重癥肌無(wú)力、阿爾茨海默病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、腦血管病后遺癥、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等35種。此類病種按病種設(shè)置年度支付限額。
3. 病種互斥規(guī)則
部分病種不可同時(shí)享受待遇，如尿毒癥透析與器官移植抗排異治療（腎移植）、慢性腎功能不全與尿毒癥透析、肝硬化（失代償期）與病毒性肝炎等。具體互斥組合以省、市醫(yī)保部門(mén)最新公布為準(zhǔn)。
表：山西忻州門(mén)診慢特病分類及代表病種
類別 | 病種數(shù)量 | 代表病種 | 年度限額 | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|---|
門(mén)診特殊疾病 | 11種 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異 | 不設(shè)限額 | 70% |
門(mén)診慢性病 | 35種 | 糖尿?。úY）、高血壓3級(jí)、冠心病、肝硬化 | 按病種設(shè)限額 | 70% |
二、申請(qǐng)條件
辦理門(mén)診慢特病需滿足參保身份、醫(yī)學(xué)診斷、材料齊全三大條件，職工與居民要求略有差異。
1. 參保身份
申請(qǐng)人須為忻州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常參保繳費(fèi)人員，欠費(fèi)或暫停參保期間無(wú)法申請(qǐng)。
2. 醫(yī)學(xué)診斷
所患疾病須在46種病種目錄內(nèi)，并由二級(jí)乙等以上（含二級(jí)乙等）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明、門(mén)診病歷、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)學(xué)證明材料，符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。部分病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析）診斷明確、易于鑒定，可僅憑門(mén)診病歷及檢查報(bào)告申請(qǐng)，無(wú)需住院病歷。
3. 申報(bào)材料
- 本人有效身份證件（或社?？?、醫(yī)保電子憑證）復(fù)印件
- 《忻州市門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 二級(jí)乙等以上（含二級(jí)乙等）醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告等
- 部分病種可僅提供門(mén)診病歷及檢查檢驗(yàn)報(bào)告
表：山西忻州門(mén)診慢特病申請(qǐng)材料清單
材料名稱 | 是否必須 | 說(shuō)明 |
|---|---|---|
身份證件/社?？?醫(yī)保電子憑證 | 是 | 復(fù)印件即可 |
門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表 | 是 | 現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取或官網(wǎng)下載 |
二級(jí)乙等以上醫(yī)院診斷證明 | 是 | 須與申請(qǐng)病種一致 |
門(mén)診病歷 | 是 | 部分病種可替代住院病歷 |
住院病歷 | 視情況 | 部分病種必須提供，部分可免 |
檢查檢驗(yàn)報(bào)告 | 是 | 如化驗(yàn)單、影像報(bào)告等 |
三、辦理流程
忻州門(mén)診慢特病辦理隨時(shí)申報(bào)、分級(jí)受理、限時(shí)辦結(jié)，支持網(wǎng)上申請(qǐng)與現(xiàn)場(chǎng)辦理。
1. 受理機(jī)構(gòu)
- 市本級(jí)職工：到忻州市人民醫(yī)院、忻州市中醫(yī)院、忻州市社會(huì)福利精神康寧醫(yī)院、忻州市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心申請(qǐng)。
- 縣（市、區(qū)）職工：到參保地醫(yī)療集團(tuán)申請(qǐng)。
- 城鄉(xiāng)居民：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
2. 辦理步驟
- 準(zhǔn)備材料：按要求備齊身份證明、申請(qǐng)表、診斷證明、病歷及檢查報(bào)告等。
- 提交申請(qǐng)：到對(duì)應(yīng)受理機(jī)構(gòu)提交材料，部分病種支持線上申請(qǐng)。
- 初審與復(fù)審：受理機(jī)構(gòu)醫(yī)師初審，醫(yī)保部門(mén)復(fù)審。
- 專家認(rèn)定：月底前組織專家集中認(rèn)定，部分病種可隨時(shí)辦結(jié)。
- 結(jié)果反饋：符合條件者發(fā)放《申請(qǐng)表》并錄入系統(tǒng)，不符合者10個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面告知。
3. 辦理時(shí)限
- 一般病種：受理到辦結(jié)不超過(guò)20個(gè)工作日。
- 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等病種：隨時(shí)受理、及時(shí)辦結(jié)。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
門(mén)診慢特病待遇不設(shè)起付線，按比例報(bào)銷，病種不同、待遇不同，職工與居民報(bào)銷比例一致，年度限額與支付規(guī)則有別。
1. 報(bào)銷比例
- 職工與居民：符合政策范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鹬Ц?0%。
- 乙類項(xiàng)目：按住院政策先行自付后，剩余部分按70%報(bào)銷。
2. 年度限額
- 門(mén)診特殊疾病：不設(shè)年度支付限額，按居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。
- 門(mén)診慢性病：按病種設(shè)置年度支付限額，具體標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保部門(mén)公布。
- 多病種待遇：
- 多個(gè)特殊疾?。?strong>累計(jì)按最高支付限額執(zhí)行。
- 多個(gè)慢性病：以最高限額病種為基數(shù)，其他病種按50%限額疊加。
- 特殊疾病+慢性病：特殊疾病累計(jì)按最高限額，慢性病按各自限額執(zhí)行。
表：山西忻州門(mén)診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
項(xiàng)目 | 門(mén)診特殊疾病 | 門(mén)診慢性病 |
|---|---|---|
報(bào)銷比例 | 70% | 70% |
起付線 | 無(wú) | 無(wú) |
年度限額 | 不設(shè)（按統(tǒng)籌基金最高限額） | 按病種設(shè)限 |
多病種疊加規(guī)則 | 累計(jì)按最高限額 | 最高病種+其他50% |
是否納入大病保險(xiǎn) | 是 | 是 |
五、注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)就醫(yī)：門(mén)診慢特病患者可選2所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一年內(nèi)不可變更，特殊情況需到二級(jí)以上公立醫(yī)院。
- 異地結(jié)算：已開(kāi)通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等5種病種跨省直接結(jié)算，其他病種逐步擴(kuò)大。
- 復(fù)審與退出：部分病種需定期復(fù)審，不符合條件者取消待遇。
- 基金監(jiān)管：嚴(yán)禁超適應(yīng)癥用藥、超量開(kāi)藥、濫用輔助藥物，一次取藥量不超過(guò)3個(gè)月。
- 政策動(dòng)態(tài)：病種目錄、待遇標(biāo)準(zhǔn)、辦理流程以最新官方發(fā)布為準(zhǔn)，2027年底前全省逐步統(tǒng)一。
門(mén)診慢特病政策是減輕參保群眾長(zhǎng)期門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要保障，山西忻州通過(guò)統(tǒng)一病種、規(guī)范準(zhǔn)入、優(yōu)化服務(wù)，讓職工與居民均可便捷享受公平可及的醫(yī)保待遇，及時(shí)申請(qǐng)、合規(guī)就醫(yī)是享受待遇的關(guān)鍵。
