需經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)診斷并由醫(yī)保部門認定，且參保狀態(tài)正常。

在2025年，廣東肇慶的參保人員申請特殊病種（即門診特定病種）需滿足一系列條件，核心在于通過具備資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)進行診斷，并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核認定。申請資格面向已參加肇慶市基本醫(yī)療保險（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）且處于正常參保繳費狀態(tài)的人員。符合條件的參保人，經(jīng)認定后可在門診長期治療相關(guān)疾病時享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付待遇，有效減輕醫(yī)療費用負擔 。

一、 申請基本條件

1. 參保狀態(tài)要求 申請人必須是已參加肇慶市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人，且申請時處于正常參保并連續(xù)繳費狀態(tài)。中斷繳費或未參保的人員不具備申請資格。

2. 病種范圍要求 所患疾病必須屬于廣東省及肇慶市規(guī)定的門診特定病種目錄范圍。該目錄由省級統(tǒng)一制定，肇慶市執(zhí)行全省統(tǒng)一標準，涵蓋如惡性腫瘤（化療、放療）、慢性腎功能不全（透析治療）、高血壓（極高危）、糖尿病、冠心病、帕金森病、類風濕關(guān)節(jié)炎等多種診斷明確、需長期門診治療的慢性病和重大疾病。

3. 診斷與認定要求 申請人必須到具有相應病種診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，由接診醫(yī)生根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準入標準》進行診斷評估。確診后，醫(yī)生將協(xié)助填寫《門診特定病種待遇認定申請表》，并提交相關(guān)醫(yī)學檢查報告等證明材料 。最終由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核備案，完成認定。

二、 認定流程與所需材料

1. 申請流程 申請遵循“先申請后享受待遇”的原則。流程通常為：參保人前往具備診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu) → 接診醫(yī)生評估并確認符合門特準入標準 → 醫(yī)生填寫申請表并上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案 → 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核 → 審核通過后，參保人獲得門特待遇資格，可在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)享受報銷 。對于焦慮癥、抑郁癥等特定病種，需在市內(nèi)具有診斷資格的醫(yī)療機構(gòu)申請 。

2. 所需材料 主要包括：參保人有效身份證件、社會保障卡（或醫(yī)保電子憑證）、《門診特定病種待遇認定申請表》（由醫(yī)生填寫）、近期與申請病種相關(guān)的完整病歷資料、醫(yī)學檢查報告（如病理報告、影像學報告、化驗單等）原件及復印件。具體材料清單可能因病種和醫(yī)療機構(gòu)略有差異。

3. 待遇有效期與續(xù)期門特待遇認定后有固定有效期，通常為1-3年或長期有效（視具體病種而定）。參保人員應在待遇期滿前按規(guī)定辦理續(xù)期手續(xù)；逾期未辦理的，需重新申請認定 。

三、 待遇標準與報銷政策

1. 支付范圍門特醫(yī)療費用的支付范圍依據(jù)廣東省基本醫(yī)療保險的“三大目錄”（藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄）確定 。只有在目錄內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費用才能納入報銷范圍，目錄外費用需個人自費。

2. 報銷比例與限額 報銷待遇根據(jù)參保類型（職工/居民）、就診醫(yī)療機構(gòu)等級（一級、二級、三級）以及具體病種有所不同。通常設(shè)有季度或年度最高支付限額，額度用完即止，不滾存。下表為肇慶市門診特定病種待遇標準示例：

   病種示例	參保類型	醫(yī)療機構(gòu)等級	報銷比例	季度/年度最高支付限額（示例）
   惡性腫瘤（化療）	職工醫(yī)保	三級	85%	季度限額約 10,000元
   慢性腎功能不全（透析）	職工醫(yī)保	任意	90%	季度限額約 15,000元
   高血壓（極高危）	城鄉(xiāng)居民醫(yī)保	一級	70%	季度限額約 1,000元
   糖尿病	城鄉(xiāng)居民醫(yī)保	二級	60%	季度限額約 1,200元

   注：具體比例和限額以官方最新公布為準，不同病種差異較大。

3. 疊加保障 在享受基本醫(yī)保門特報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用若達到大病保險起付標準，可進入大病保險二次報銷。2025年肇慶市大病保險起付標準為1.5萬元（含） 。參?！罢馗１！钡妊a充保險的，還可對個人負擔部分進行再次報銷 。

綜合來看，在2025年于廣東肇慶申請特殊病種，關(guān)鍵在于確認所患疾病屬于省定門診特定病種目錄，并在具備資質(zhì)的醫(yī)院完成診斷和待遇認定。整個過程要求參保人狀態(tài)正常，準備好齊全的醫(yī)學證明材料。成功認定后，參保人可在門診治療時獲得顯著的醫(yī)?；鹬Ц?，有效緩解長期治療的經(jīng)濟壓力，具體的報銷比例和額度則根據(jù)病種、參保類型和醫(yī)院等級綜合確定。