參保滿6個月且病種符合《西藏自治區(qū)門診慢特病目錄》
2025年西藏日喀則地區(qū)辦理門診特殊病種（門特）需同時滿足參保狀態(tài)、病種范圍、醫(yī)學(xué)證明三大核心條件。參保人需連續(xù)繳納職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿6個月，所患疾病需在自治區(qū)規(guī)定的門特病種范圍內(nèi)（如慢性腎功能衰竭、糖尿病、高血壓等），并提供二級及以上定點醫(yī)院出具的近6個月內(nèi)診斷證明、病歷及檢查報告等醫(yī)學(xué)材料。
一、核心申請條件
參保要求
- 身份類型：日喀則市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人，參保狀態(tài)正常（未暫?；蚪K止）。
- 繳費期限：連續(xù)參保滿6個月，中斷后補繳不計入連續(xù)繳費時長。
病種范圍
- 執(zhí)行《西藏自治區(qū)門診慢特病目錄（2024版）》，涵蓋64-68種疾病，包括：
- 重大疾病：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異、慢性腎功能衰竭透析等；
- 慢性病：糖尿?。ò椴l(fā)癥）、高血壓（Ⅲ期）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；
- 地方特色病種：高原性紅細胞增多癥、包蟲病等區(qū)域性高發(fā)病種。
- 執(zhí)行《西藏自治區(qū)門診慢特病目錄（2024版）》，涵蓋64-68種疾病，包括：
醫(yī)學(xué)認定標(biāo)準(zhǔn)
- 診斷證明：需由二級及以上定點醫(yī)院開具，明確疾病名稱、確診時間及治療方案；
- 病程要求：慢性病需提供連續(xù)6個月以上治療記錄，重大疾病需包含手術(shù)/放化療記錄或病理報告。
二、申請材料與流程
必備材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 身份證原件及復(fù)印件、社?？?醫(yī)保電子憑證 醫(yī)學(xué)證明 近6個月內(nèi)診斷證明（加蓋醫(yī)院公章）、門診/住院病歷、專項檢查報告（如血糖/血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)） 申請表 《西藏自治區(qū)門診慢特病認定申請表》（醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取并填寫，需主治醫(yī)師簽字） 辦理流程
- 線上申請：登錄“西藏醫(yī)保公共服務(wù)平臺”或“日喀則市醫(yī)保局”微信公眾號，上傳材料電子版，15個工作日內(nèi)通過短信反饋結(jié)果；
- 線下申請：攜帶紙質(zhì)材料至日喀則市醫(yī)保局或區(qū)縣服務(wù)窗口提交，審核通過后現(xiàn)場領(lǐng)取受理回執(zhí)，次月起享受待遇。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理
報銷政策
病種類型 年度支付限額（元） 職工醫(yī)保報銷比例 居民醫(yī)保報銷比例 慢性腎功能衰竭 80,000 85% 75% 糖尿?。ò椴l(fā)癥） 50,000 75% 65% 高血壓（Ⅲ期） 40,000 70% 60% 動態(tài)管理機制
- 資格復(fù)審：門特待遇有效期為2年，到期前需重新提交診斷證明及檢查報告復(fù)核；
- 異地就醫(yī)：需提前辦理備案，跨省就醫(yī)支持高血壓、糖尿病等10種病種直接結(jié)算，未備案報銷比例降低10%-20%。
符合條件的參保人可通過線上線下渠道申請，建議在確診后3個月內(nèi)完成辦理，以確保及時享受醫(yī)保報銷。政策咨詢可撥打日喀則市醫(yī)保熱線 12393 或登錄官方平臺查詢最新細則。
