持有漯河市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）且患有特定慢性病或重大疾病的參保人員
在2025年，能夠于河南漯河辦理門(mén)診慢特病（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特病”）的人員，是那些參加了漯河市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（涵蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）的參保人，并且其罹患的疾病屬于漯河市規(guī)定的門(mén)診慢特病病種目錄范圍內(nèi)。這些參保人需要經(jīng)過(guò)正規(guī)的資格認(rèn)定程序，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核鑒定，確認(rèn)其病情符合門(mén)特病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)后，方可獲得相應(yīng)的門(mén)診待遇保障。已取得有效資格的患者，其待遇通常會(huì)自動(dòng)延續(xù)，無(wú)需重復(fù)申請(qǐng) 。
一、 基本參保資格
要申請(qǐng)門(mén)特病待遇，首要條件是必須是漯河市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在保人員。這包括兩類(lèi)人群：
- 職工醫(yī)保參保人：在漯河市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工、退休人員等。
- 居民醫(yī)保參保人：在漯河市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普通居民、學(xué)生、兒童及符合條件的困難群眾等。
二、 病種范圍要求
申請(qǐng)人所患疾病必須屬于漯河市公布的門(mén)診慢特病病種目錄。不同醫(yī)保類(lèi)型的參保人，其可申報(bào)的病種范圍和數(shù)量有所不同。
- 職工醫(yī)保門(mén)特病種：漯河市職工醫(yī)保參保人可申報(bào)的門(mén)診慢特病病種范圍較廣，目前納入的病種有31種 。
- 居民醫(yī)保門(mén)特病種：漯河市居民醫(yī)保參保人可申報(bào)的門(mén)診重癥慢性病病種相對(duì)較少，目前為15種 。
- 病種目錄對(duì)比：為了更清晰地展示差異，以下表格列出了部分主要病種在兩類(lèi)醫(yī)保中的覆蓋情況：
門(mén)特病種 | 職工醫(yī)保是否覆蓋 | 居民醫(yī)保是否覆蓋 |
|---|---|---|
惡性腫瘤門(mén)診治療 | 是 | 是 |
透析 | 是 | 是 |
腎移植抗排異治療 | 是 | 是 |
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 是 | 是 |
慢性阻塞性肺疾病 | 是 | 是 |
重癥精神癥 | 是 | 是 |
血管支架植入術(shù)后（一年內(nèi)） | 是 | 否 |
冠心病（支架/搭橋/球囊術(shù)后一年內(nèi)） | 是 | 否 |
慢性丙型肝炎 | 是 | 否 |
三、 醫(yī)學(xué)資格認(rèn)定
僅僅患有目錄內(nèi)的疾病并不自動(dòng)獲得待遇，必須通過(guò)資格認(rèn)定流程。這通常需要提供符合要求的醫(yī)學(xué)證明材料。
- 診斷證明：需由漯河市指定的門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生出具明確的疾病診斷證明。
- 醫(yī)學(xué)資料：可能需要提供既往的住院病歷、門(mén)診病歷、相關(guān)的檢查報(bào)告單（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等）等，以證明病情的嚴(yán)重性和長(zhǎng)期性 。
- 申請(qǐng)流程：參保人員可選擇線上或線下方式提交申請(qǐng) 。線上可通過(guò)“河南醫(yī)保”小程序等官方平臺(tái)辦理 ；線下可前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？苹蜥t(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口提交材料 。
在2025年的河南漯河，能否辦理門(mén)特病，核心在于參保人是否同時(shí)滿(mǎn)足三個(gè)條件：一是持有有效的漯河市基本醫(yī)療保險(xiǎn)；二是所患疾病屬于官方公布的門(mén)診慢特病病種目錄（職工醫(yī)保31種，居民醫(yī)保15種）；三是通過(guò)了由醫(yī)保部門(mén)或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的資格認(rèn)定，獲得了官方的待遇資格。滿(mǎn)足這些條件的參保人，便可在門(mén)診治療相關(guān)疾病時(shí)，享受比普通門(mén)診更優(yōu)惠的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策。
