2025 年 9 月 1 日起，樂山執(zhí)行新的門診慢特病政策。參保人員可按規(guī)定流程申請辦理，經(jīng)認定后享受相應待遇。
參加樂山基本醫(yī)療保險并正常享受待遇的人員，可申請門診慢特病。病種分慢性病（33 種）和特殊?。?9 種）兩類，共 62 個病種（含 85 個亞類），職工醫(yī)保和居民醫(yī)保病種范圍、認定依據(jù)、支付范圍原則一致。
一、病種認定
- 申請主體：由參保人員提出申請。
- 申請材料：需提供本人有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡、符合規(guī)定的二級及以上定點醫(yī)療機構檢查報告、病歷及病情診斷證明書等資料，以及本人或委托授權人簽字確認的《門診慢特病病種待遇認定申請表》。具體如下：
- 疾病診斷證明：二級及以上定點醫(yī)療機構出具的門診 / 住院病歷疾病診斷證明書（需主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師簽字），相關輔助檢查報告（如血糖、血壓、影像學報告等）。
- 病史資料：近 3 個月以上的就醫(yī)記錄（門診病歷、處方、檢驗單原件及復印件），出院小結（住院患者需提供）。
- 身份與醫(yī)保憑證：社會保障卡 / 醫(yī)?？?、身份證（未成年人需戶口本），1 寸免冠照片 2 張（部分流程要求）。
- 審批表格：《樂山市基本醫(yī)療保險特殊疾病門診審批表》（需醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章），異地就醫(yī)需額外填寫《異地安置特殊疾病門診申請表》。
- 認定機構：各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責門診慢特病的認定，也可委托二級及以上符合條件的定點醫(yī)療機構開展認定。
- 省內異地互認：省內其他地區(qū)與樂山一致的門診慢特病病種，省內異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地符合條件的認定機構進行認定，認定結果省內互認。
二、支付標準
- 門診慢性病：年度支付限額按照《樂山市基本醫(yī)療保險門診慢性病年度支付限額表》執(zhí)行。符合條件的救助對象發(fā)生的門診慢性病費用，按規(guī)定納入醫(yī)療救助。
- 門診特殊病：年度起付線標準為 550 元，一個自然年度內計算一次起付線。其余病種支付比例按照就診醫(yī)院住院支付比例執(zhí)行。門診特殊病費用參照住院方式結算管理，并按規(guī)定納入補充醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等支付。
- 支付范圍：門診慢特病統(tǒng)籌基金支付范圍限定在符合條件的定點醫(yī)療機構診治已認定病種，且符合臨床診療規(guī)范以及國家和四川基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療服務項目、醫(yī)用耗材規(guī)定范圍及標準的醫(yī)療費用。不符合門診慢特病臨床診療規(guī)范的其他醫(yī)療費用，不納入支付范圍。
三、費用結算
- 市內定點醫(yī)療機構：參保人員在市內定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費用，直接在就診醫(yī)療機構結算。結算時，參保人員完清個人應承擔費用手續(xù)后，就診醫(yī)療機構向參保人員出具收據(jù)并打印結算單，應由統(tǒng)籌基金支付的費用由定點醫(yī)療機構墊付后，定期與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構結算。結算時定點醫(yī)療機構應向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提供醫(yī)保費用結算申請表等資料。
- 市外定點醫(yī)療機構：符合異地聯(lián)網(wǎng)結算的按照省醫(yī)療保障局有關規(guī)定結算。未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算的，由本人墊付后，持有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡、醫(yī)院收費票據(jù)、費用清單、處方底方、參保人員銀行賬戶信息等到參保關系所在的縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構結算。
符合條件的樂山參保人員，按規(guī)定準備材料申請門診慢特病認定，認定通過后，在相應支付標準內，于定點醫(yī)療機構按規(guī)定流程結算費用，享受門診慢特病待遇。
