職工醫(yī)保29種，居民醫(yī)保34種
2025年福建漳州門診特殊病種（門特） 覆蓋范圍根據(jù)參保類型分為職工醫(yī)保29種、居民醫(yī)保34種，居民醫(yī)保在職工醫(yī)保基礎(chǔ)上新增兒童先天性心臟病、地中海貧血等5種疾病，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤化療、尿毒癥透析等常見慢性病及重癥。
一、病種范圍與分類
1. 職工醫(yī)保門特病種（29種）
- 重大疾病：惡性腫瘤（含白血?。╅T診放化療、慢性腎功能衰竭（需透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、重性精神?。ň穹至寻Y等）、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 慢性病：高血壓（Ⅲ期及以上）、糖尿病（伴并發(fā)癥）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化失代償期、帕金森氏病、強(qiáng)直性脊柱炎、支氣管哮喘等。
2. 居民醫(yī)保門特病種（34種）
在職工醫(yī)保29種基礎(chǔ)上，新增兒童先天性心臟病、兒童康復(fù)治療、地中海貧血、塵肺病、學(xué)生意外傷害等5種疾病。
3. 病種分類對(duì)比表
| 病種類型 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 特殊說明 |
|---|---|---|---|
| 重大疾病 | 惡性腫瘤、尿毒癥等 | 同職工醫(yī)保 | 年度限額與住院合并（最高14萬元） |
| 慢性病 | 高血壓、糖尿病等 | 同職工醫(yī)保 | 需定期復(fù)查（1-3年） |
| 兒童/罕見病 | 無 | 兒童先心病、地中海貧血等 | 單獨(dú)設(shè)定報(bào)銷限額 |
二、申請(qǐng)條件與材料
1. 申請(qǐng)條件
- 參保狀態(tài)：職工或居民醫(yī)保正常參保，無欠費(fèi)記錄。
- 診斷要求：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院主治及以上醫(yī)師出具診斷證明，高血壓、糖尿病等常見病可放寬至基層醫(yī)院主治醫(yī)師診斷。
2. 必備材料
- 身份證明：醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？ǎㄈx一）。
- 醫(yī)療證明：《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院蓋章）、近3-6個(gè)月病歷資料（如病理報(bào)告、透析記錄單等）。
3. 特殊病種附加材料
| 病種 | 附加材料 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 慢性腎功能衰竭 | 透析記錄單、腎功能化驗(yàn)單 | 需近3個(gè)月連續(xù)記錄 |
| 器官移植術(shù)后 | 移植手術(shù)記錄、用藥清單 | 需移植醫(yī)院蓋章 |
| 精神病 | 精神科專科診斷書 | 需漳州市?？滇t(yī)院出具 |
三、辦理流程與渠道
1. 線上辦理
- 平臺(tái)：登錄“閩政通APP”或“福建醫(yī)療保障”微信小程序，選擇“門診慢特病病種申請(qǐng)”，上傳材料后2個(gè)工作日內(nèi)審核。
- “即申即享”病種：高血壓、糖尿病等系統(tǒng)自動(dòng)匹配就診記錄，符合條件者點(diǎn)擊“即申即享”立即生效。
2. 線下辦理
- 醫(yī)院直辦：在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站提交材料，當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)；需醫(yī)生填寫申請(qǐng)表并經(jīng)醫(yī)保辦審核蓋章。
- 醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理：攜帶材料至醫(yī)保服務(wù)站或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
四、報(bào)銷政策與待遇
1. 報(bào)銷比例與起付線
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 年度起付線 |
|---|---|---|---|
| 市內(nèi)一級(jí)/基層 | 80% | 80% | 50元 |
| 市內(nèi)二級(jí) | 75% | 75% | 400元 |
| 市內(nèi)三級(jí) | 70%（重癥75%） | 70%（重癥75%） | 800元 |
| 市外定點(diǎn) | 65% | 65% | 按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn) |
2. 待遇優(yōu)化政策
- 長(zhǎng)期有效：惡性腫瘤、尿毒癥等病種資格無需每年復(fù)審，高血壓、糖尿病等需定期復(fù)查。
- 異地結(jié)算：完成備案后，全國(guó)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可直接刷卡結(jié)算，報(bào)銷比例按漳州政策執(zhí)行。
- 長(zhǎng)處方支持：允許開具3個(gè)月長(zhǎng)處方，減少購藥頻次。
2025年漳州門特政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、簡(jiǎn)化流程及分級(jí)報(bào)銷，切實(shí)減輕慢性病與重癥患者負(fù)擔(dān)。參保人員可根據(jù)病種類型選擇線上或線下渠道申請(qǐng)，確保材料真實(shí)完整以順利享受醫(yī)保待遇。建議優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以獲取更高報(bào)銷比例。
