2025年新疆哈密門診共濟政策核心扣款規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)：在職職工年度內(nèi)首次報銷需自付500元，退休人員300元；報銷比例：一級醫(yī)療機構(gòu)70%，二級60%，三級50%；年度限額：在職職工5000元，退休人員6000元。
門診共濟通過個人賬戶支付優(yōu)先、統(tǒng)籌基金補充的模式扣款。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，系統(tǒng)自動按起付標(biāo)準(zhǔn)→報銷比例→年度限額的順序進行結(jié)算，剩余費用由個人現(xiàn)金或醫(yī)保卡支付。
（一）支付順序與扣款邏輯
起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費用：年度內(nèi)首次報銷需個人承擔(dān)固定金額（在職500元/退休300元），之后統(tǒng)籌基金按比例支付。
報銷比例分層：醫(yī)療機構(gòu)等級越高，個人自付比例越高。例如三級醫(yī)院報銷50%，個人需支付剩余50%。
年度限額管控：超過年度最高支付限額后，系統(tǒng)自動停止統(tǒng)籌支付，費用由個人全額承擔(dān)。
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 在職職工報銷比例 | 退休人員報銷比例 | 個人自付比例 |
|---|---|---|---|
| 一級及以下 | 70% | 75% | 30% |
| 二級 | 60% | 65% | 40% |
| 三級 | 50% | 55% | 50% |
（二）個人賬戶使用規(guī)則
優(yōu)先抵扣：門診費用先從個人賬戶余額支付，不足部分再由現(xiàn)金補足。
家庭共濟：個人賬戶可授權(quán)直系親屬（配偶、父母、子女）使用，但需提前綁定關(guān)系。
賬戶清零：年度末個人賬戶余額自動結(jié)轉(zhuǎn)，連續(xù)參保者無使用上限限制。
（三）特殊群體政策傾斜
退休人員優(yōu)惠：起付標(biāo)準(zhǔn)降低至300元，各級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例額外增加5%。
慢病患者補貼：高血壓、糖尿病等慢性病患者，在限額內(nèi)報銷比例提升至65%（一級醫(yī)院）。
低收入群體兜底：經(jīng)認(rèn)定的困難參保人員，起付標(biāo)準(zhǔn)減免50%，年度限額上浮20%。
（四）跨區(qū)域就醫(yī)扣款差異
疆內(nèi)異地就醫(yī)：備案后按哈密本地政策結(jié)算，未備案者報銷比例下降10%。
跨省就醫(yī)：需通過國家平臺備案，起付標(biāo)準(zhǔn)按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，報銷比例為哈密政策的80%。
門診共濟扣款機制通過階梯式分擔(dān)減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時強化個人責(zé)任意識。參保人需關(guān)注年度起付標(biāo)準(zhǔn)變化、醫(yī)療機構(gòu)等級選擇及個人賬戶余額動態(tài)，以優(yōu)化費用支出結(jié)構(gòu)。政策實施中，哈密市醫(yī)保局將定期公示典型案例，確保扣款流程透明可追溯。