每年3月至11月為集中申請(qǐng)期，需提交5類(lèi)核心材料并通過(guò)三級(jí)審核流程
2025年青海果洛地區(qū)居民申請(qǐng)門(mén)診特殊慢性病（簡(jiǎn)稱“門(mén)診特病”）資格，需滿足參保狀態(tài)、病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)及材料完整性等要求。申請(qǐng)人須為果洛州戶籍或常住居民，已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且所患疾病在《青海省門(mén)診特殊慢性病病種目錄》范圍內(nèi)，同時(shí)需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及檢查報(bào)告。
一、參保與戶籍要求
參保狀態(tài)有效性
申請(qǐng)人需連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用滿6個(gè)月以上，且申請(qǐng)時(shí)處于正常參保狀態(tài)。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例存在差異，具體如下表：參保類(lèi)型 年度起付線 報(bào)銷(xiāo)比例（一級(jí)醫(yī)院） 報(bào)銷(xiāo)比例（二級(jí)醫(yī)院） 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 800元 90% 85% 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 1200元 80% 75% 戶籍或居住證明
果洛州戶籍居民需提供身份證或戶口簿原件；非戶籍常住居民需持有有效居住證或社區(qū)出具的居住滿1年的證明。
二、病種與診斷標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄范圍
青海省2025年門(mén)診特病目錄涵蓋28類(lèi)疾病，包括糖尿病并發(fā)癥、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤等，其中部分病種需滿足特定條件（如病程≥3年或需長(zhǎng)期住院治療）。診斷材料要求
需提交近6個(gè)月內(nèi)的二級(jí)及以上公立醫(yī)院診斷證明、病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等材料。以下為常見(jiàn)病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比：病種名稱 診斷標(biāo)準(zhǔn)（需滿足任一） 檢查項(xiàng)目要求 慢性腎功能衰竭 血肌酐≥442μmol/L（非妊娠期） 腎功能檢測(cè)、腎臟B超 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 符合2019年EULAR/ACR分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)≥4項(xiàng) 抗核抗體譜、補(bǔ)體檢測(cè) 冠心病 冠脈造影顯示狹窄≥70%或有心肌梗死病史 心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、心臟CT
三、申請(qǐng)與審核流程
材料提交與初審
申請(qǐng)人向參保地醫(yī)保局提交《門(mén)診特病申請(qǐng)表》、診斷材料、身份證復(fù)印件等，初審通過(guò)后進(jìn)入專(zhuān)家評(píng)審環(huán)節(jié)。專(zhuān)家評(píng)審與公示
由果洛州醫(yī)保專(zhuān)家組對(duì)病歷進(jìn)行合規(guī)性審核，通過(guò)名單在政府官網(wǎng)公示5個(gè)工作日，無(wú)異議后發(fā)放《門(mén)診特病就診卡》。待遇生效時(shí)間
審核通過(guò)次月起享受門(mén)診特病報(bào)銷(xiāo)待遇，有效期至當(dāng)年12月31日，次年需重新申請(qǐng)。
門(mén)診特病政策旨在減輕長(zhǎng)期疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵循病種目錄與材料規(guī)范。建議申請(qǐng)人提前核對(duì)診斷證明的完整性，并關(guān)注果洛州醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布的年度調(diào)整通知。對(duì)于材料不全或審核未通過(guò)者，可補(bǔ)充材料后再次提交申請(qǐng)。